1
7
О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
№ 601
София , 20.07.2018 г.
В И М Е Т О НА Н А Р О Д А
Върховният касационен съд на Република България, Трето гражданско отделение, в закрито заседание на деветнадесети юни, две хиляди и осемнадесета година в състав:
Председател: МАРИО ПЪРВАНОВ
Членове: ИЛИЯНА ПАПАЗОВА МАЙЯ РУСЕВА
изслуша докладваното от съдията Марио Първанов гр. дело № 1002/2018 г.
Производството е по чл. 288 ГПК.
Образувано е по касационна жалба на Г. К. В., със съдебен адрес – [населено място], подадена от пълномощника и адвокат Л. Н., срещу решение №220 от 10.10.2017 г. по гр. дело №335/2016 г. на Великотърновския апелативен съд в частта, с която след частична отмяна на решение №137 от 30.03.2016 г. по гр.д. № 1206/2014 г на Плевенския окръжен съд е отхвърлен искът и срещу УМБАЛ [фирма], [населено място], с правно основание чл.49 ЗЗД за разликата над 15 000 лв. до пълния предявен размер от 50 000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди, причинени от действия и бездействия на длъжностни лица, които по силата на трудов договор изпълняват дейност по оказване на медицинска помощ на здравно-осигурени лица, изразяващи се в ненавременнна и неточна диагностика, неправилно лечение и наблюдение на ищцата, за периода 08.11.2012 г. – 23.11.2012 г., в резултат на което е търпяла болки и страдания, и е получила усложнения на здравословното състояние.
Касационна жалба е постъпила и от УМБАЛ [фирма], [населено място], подадена от пълномощника адвокат Т. Г., срещу същото решение в частта, с която след частична отмяна на решение №137 от 30.03.2016 г. по гр.д. № 1206/2014 г на Плевенския окръжен съд жалбоподателят е осъден да заплати на Г. К. В. 15 000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди.
Третото лице помагач на ответника по иска ЗК [фирма], [населено място], не е заявило становище.
Въззивният съд е приел за установено от събраните по делото доказателства, че ищцата е постъпила в безсъзнание на 01.11.2012 г. в УМБАЛ [фирма], [населено място], след претърпяно ПТП с лек автомобил. Съгласно показанията на приемащият специалист по неврохирургия, който е и неин лекуващ лекар, при престоя на ищцата в отделението по неврохирургия, при прегледа е била установена черепно-мозъчна травма и гръдна травма, т.е. една съчетана травма – опасна за живота на пациентката. Всички останали снимки, които са били извършени по алгоритъм – ехография на коремни органи, снимка на таз – били без особености, поради което лекарите насочили своите усилия имено към лечение на съчетаната травма. Предимно с усилията на реаниматорите и на гръдния хирург, който направил оперативна интервенция на гръдната травма за извеждане на излялата се кръв в гръдната кухина, животът на ищцата е бил спасен и тя дошла в съзнание.Тези показания на свидетеля се потвърждават и от заключенията на комплексните СМЕ. Според медицинските експетризи ищцата е била приета в безпомощно състояние в болницата, с политравма – глава, гръден кош, корем, като са били направени всички необходими изследвания, вкл. и абсолютно задължителното при политравма – рентгенография на тазови кости, разчетено от рентгенолог като „Без рентгенологично доловими травматични увреди”. Лекуващите лекарите са спазили алгоритъма, като са насочили усилията си по отношение на застрашаващите живота на ищцата гръдна травма, а впоследствие и срещу черепно-мозъчната травма. Приемащите лекари са реагирали адекватно, като са изпълнили в пълен обем медицинската консултантска дейност, предвидена за такъв тежък случай. Те са насочили своето внимание предимно към съчетаната гръдна и черепно-мозъчна травма, заплашваща живота на пациентката още повече, че при извършените изследвания – ехография на тазови кости – без данни за фрактури и на коремни органи – нормален ехографски образ, не са установили данни за увреда. Назначени и извършени са всички необходими изследвания, включително и ехографски – на пикочен мехур /нормална форма и гладки очертания/. Според вещите лица водеща е съчетаната гръдна и черепно-мозъчна травма и правилно лекарите са насочили първоначално усилията си в тази насока, като по този начин са спасили живота на пациентката. Следователно, действията на лекарския екип при приемането на пациентката в болницата след претърпяното от нея ПТП не само са били адекватни и съответстващи на медицинските изисквания при такива тежки травми, но са довели фактически до спасяване живота на ищцата. От показания на свидетел, дългогодишен приятел на ищцата, се установява, че той е посетил няколко пъти ищцата – първо в реанимация, след това на първия ден след като са я превели в отделението по неврохирургия и третият път в петък – преди да й бъде извършена операцията от уринарен перитонит. Още на първия ден от преместването си ищцата се е оплакала на свидетеля от болки в таза и че не може да уринира. Свидетелят твърди, че е информирал, както дежурните сестри от отделението, така и двама лекари. Според свидетелските показания на майката на ищцата след преместването и в отделението по неврология тя непрекъснато й се оплаквала, че не може да уринира като тя уведомявала за това дежурните сестри. Посочените показанията са в съответствие с тези на лекуващия лекар на ищцата в отделението по неврохирургия, където тя е била преместена на 06.11.2012 г. Той твърди, че съгласно рапортните тетрадки е записано, че на 09.11.2012 г. – петък-след обяд, за първи път пациентката се е оплакала от болки в корема, като дежурният лекар е преценил, че следва да й бъдат дадени две таблетки „бусколизин”. На 10 ноември – събота, тези болки рецидивират и дежурният лекар е назначила на пациентката банка с медикаменти. От приетата във въззивното производство медицинска експетиза се установява, че при операцията от уринарен перитонит е бил установен излив на урина и кръв – 4,5 л. в коремната кухина на ищцата, която проникнала дори в белия й дроб. В о.с.з. на 13.09.2017 г. едно от вещите лица е пояснило, че ищцата е претърпяла една непредвидена операция на корема отгоре до долу и че ако разкъсването на пикочния мехур е било установено навреме, е щяло да бъде извършена една рутинна операция, защото ще се отвори корема само 6-7 см., ще се зашие разкъсването, и ще се сложи катетър докато зарасне до дванадесетия ден. Вещите лица посочват също така, че след постъпване на ищцата в реанимационната клиника на болницата, тя е продължила да се оплаква от болки „ниско долу в корема” и от „продължаващи болки в лявата задна част на таза”. Тези продължителни оплаквания е трябвало да са тревожен сигнал за лекарите и допълнително провеждане на нови рентгенови изследвания на тазовите кости, и пикочния мехур. При приемането на ищцата в Спешното отделение при катетаризацията й е излязла кървава урина – „урина с цвят на мито месо”, което е категоричен сигнал, че пострадалата кърви от бъбрек, от уретерите или от пикочен мехур, като уролог е следвало да консултира пострадалата, и да извърши цистоскопия, а при нужда и цистография, при което е щял да установи съществуваща руптура на пикочния мехур. При описание на действията при приемането на ищцата в Спешно отделение вещите лица са посочили, че те отговарят на изискванията за навременност и достатъчност, но не следва да се изключва постоянното наблюдение върху пострадалата, тъй като добре е известно, че някои телесни увреждания късно се проявяват с клинична картина.
От тези доказателства следва, че неизвършването на постоянно наблюдение на пострадалата, т.е. бездействието на определени длъжностни лица – медицински сестри и лекари, при извършване на възложената им от болницата работа, въпреки оплакванията на ищцата, и наличието на съответните медицински симптоми, свързани с тези оплаквания, са довели до уринарен перитонит, заплашващ живота на ищцата, извършването на животоспасяваща операция, и свързаните с това болки, и страдания на ищцата, представляващи неимуществени вреди. Налице е и причинна връзка между бездействието и причинените на ищцата неимуществени вреди. Противоправността на деянието се изразява в нарушение на добрата медицинска практика, изискваща полагане на адекватни медицински грижи за пациента и липсата на съответните изследвания, необходими в конкретния случай. Вината на длъжностните лица се предполага, до доказване на противното, като ответникът, който носи доказателствената тежест да обори тази презумпция, не е сторил това. Продължителността на тези болки и страдания – около два месеца, съгласно заключението на вещите лица, изразяващи се във физически болки и напрежение на коремните мускули, възможността да се появи остра бъбречна недостатъчност, белодробни усложнения, токсичен шок, обезводняване на организма, а в следоперативния период – инфектиране на вече зашитата рана, вторичен перитонит, чревна пареза или сраствания, както и обстоятелството, че е бил застрашен живота на ищцата обуславят извод, че справедливото обезщетение на причинените на ищцата неимуществени вреди следва да бъде в размер на 15 000 лева.
Претенциите за причинени неимуществени вреди от неправилна преценка относно диагностицирането на счупване на тазови кости в областта на сакрална става, в резултат на което ищцата е търпяла болки и страдания, и е получила усложнение – тромбофлебит на долни крайници, както и неправилна диагностика и лечение на лицевия нерв, в резултат на което ищцата е получила усложнения, изразяващи се в денервация на лицевите мускули, наличие на тежка периферно-стволова увреда на десния лицев нерв – средна към тежка степен, и неврогенна атрофия, са неоснователни. От приетите по делото медицински експертизи, се установява, че причината за развитие на тромбофлебит при ищцата, ако действително е имало такъв по време на болничното лечение, би могла да бъде по-скоро обездвижването на пациентката, поради наложилата се продължителна имобилизация, както и че проведената терапия на черепно-мозъчната травма с двустранна фрактура на темпоралната кост, мозъчна контузия, двустранно увреждане на лицевия нерв – тежка степен вляво и средна степен вдясно, е адекватна. Освен това най-често скрити остават изолираните фрактури на сакралната кост, когато тези фрактури са неразместени, както в процесния случай. При съществуващи толкова много причини за проява на тромбофлебитен процес, много трудно е да се търси категорична причинна връзка между забавен диагностично-лечебен процес и проявата на тромбофлебит при ищцата. Уврежданията на лицевите нерви са пряка последица от фрактурата на основата на черепа и могат да се появят, както непосредствено след травмата, така и на по-късен етап. Заключениета от тези две медицински експертизи съвпадат помежду си. С оглед на тях следва извод за липса на причинна връзка между лечението на ищцата, проведено в болничното заведение и получените от ищцата заболявания „тромбофлебит” и „фациалис”.
Жалбоподателката – ищца Г. К. В. е изложила доводи за произнасяне в обжалваното решение в противоречие с практиката на ВКС по правни въпроси – основания за допускане на касационно обжалване по чл.280, ал.1, т.1 ГПК: 1/ В каква степен необсъждането и игнорирането на установени доказателства по делото е обусловило присъждането на обезщетение в занижен размер за руптурата на пикочен мехур и свързаните с нея усложнения; 2/ В каква степен неотчитането на предотвратим риск по отношение руптурата на пикочен мехур, който впоследствие се е реализирал, е довело до занижаване размера на присъденото обезщетение; 3/ Недиагностицирането на наличен счупен таз може ли да се квалифицира като липса на противоправно поведение от стнана на служители на ответника; 4/ Необсъждането на търпените и доказани болки и страдания от счупения таз и липсата на диагностика, довело ли е до частично уважаване на иска и в каква степен; 5/ Допуснал ли е ВТАС процесуално нарушение при възприемането на заключението на медицинската експертиза от първоинстанционното производство, за да стигне до извод за неоснователност на иска относно тромбофлебита.
Касаторът – ответник по иска УМБАЛ [фирма] твърди, че в обжалваното решение въззивният съд се е произнесъл по следните правни въпроси: 1/ необходимо ли е обсъждане и съпоставяне на заключенията на вещите лица и останалите обстоятелства по делото при формиране на решаващите за спора изводи на съда; 2/следва ли съдът да обоснове изводите за настъпилата вреда и противоправното поведение на дееца въз основа на факти, доказани по несъмнен начин и трябва ли да се посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата на добрата медицинска практика Твърди се, че тези въпроси са решени в противоречие с практиката на ВКС.
Жалбите са процесуално допустими.
Върховният касационен съд, състав на Трето гражданско отделение, намира, че не са налице предпоставките за допускане касационно обжалване на решение №220 от 10.10.2017 г. по гр. дело №335/2016 г. на Великотърновския апелативен съд.
По касационната жалба на Г. К. В.. Повдигнатите въпроси са неотносими, защото в случая няма необсъждане и игнориране на установени доказателства по делото. Съобразена е задължителната съдебна практика, според която съдът е длъжен да обсъди всички събрани по делото доказателства, относими към релевантните за спора факти. Съдът не може да основе изводите си по съществото на спора въз основа на произволно избрани доказателства, поради което следва да обсъди всички доказателства поотделно и в тяхната съвкупност и да изложи мотиви защо приема едни от тях за достоверни и отхвърля други, както и въз основа на кои от тях намира определени факти за установени, а други за неосъществили се. Това задължение има и въззивният съд като инстанция по същество на спора. В рамките на заявените във въззивните жалби оплаквания, въззивният съд следва да се произнесе по основателността на иска и правилността на първоинстанционното решение като формира вътрешното си убеждение по правнорелевантните факти въз основа на всички събрани по предвидения от ГПК ред доказателства в първата и втората съдебни инстанции. В този смисъл Тълкувателно решение № 1 от 2013 г. по тълк.д. № 1 от 2013 г. ОСГТК ВКС; решение по гр. д. № 761/2010 г. ІV г.о. ВКС; решение по гр. д. № 4744/2010 г., І г.о. ВКС; решение № 553 от 27.06.2013 г. по гр. д. № 196/2012 г., IV г.о. ВКС; решение № 65 от 30.07.2014 г. на ВКС по т. д. № 1656/2013 г., II т. о. ВКС; решение № 101 от 28.10.2016 г. на ВКС по гр. д. № 853/2016 г., II г.о. ВКС; решение № 214 от 15.03.2017 г. на ВКС по гр. д. № 112/2016 г., IV г. о. ВКС; решение № 112 от 2.05.2017 г. по гр. д. № 3356/2016 г., IV г. ВКС и други съдебни актове постановени по реда на чл. 290 ГПК.
По касационната жалба на УМБАЛ [фирма]. Повдигнатите въпроси са относими, но са решени в съответствие със задължителната съдебна практика, според която когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания – да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики. В случая въззивният съд въз основа на приетите в първоинстанционното и въззивното производство комплексни медициниски експертизи е направил извод за противоправност на деянието, изразяващо се в нарушение утвърдените медицински стандарти и на добрата медицинска практика, изискваща полагане на адекватни медицински грижи за пациента и липсата на съответните изследвания, необходими в конкретния случай за предотвратяване на уринарен перитонит. В този смисъл е решение №77 от 30.05.2017 г. по гр. дело №2956/2016 год. на ВКС, IV г.о.
Съобразно изхода на спора не следва да се присъждат деловодни разноски за касационното производство.
По изложените съображения, Върховният касационен съд, състав на ІII г.о.
О П Р Е Д Е Л И :
НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение №220 от 10.10.2017 г. по гр. дело №335/2016 г. на Великотърновския апелативен съд.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ:1.
2.