ОПРЕДЕЛЕНИЕ
№ 185
София, 17. февруари 2016 г.
Върховният касационен съд, Четвърто гражданско отделение в закрито заседание на трети февруари две хиляди и шестнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Борислав Белазелков
ЧЛЕНОВЕ: Борис Илиев
Димитър Димитров
като разгледа докладваното от съдията Б. Белазелков гр.д. № 276 по описа за 2016 година, за да се произнесе, взе пред вид следното:
Производство по чл. 288 ГПК.
Обжалвано е решение № 913/05.05.2015 на Софийския апелативен съд по гр. д. № 4105/2014, с което е отменено частично решение № 3578/21.05.2014 на Софийския градски съд по гр.д. № 14058/2011, като е уважен до размера 120.000 лева предявеният иск за обезщетение на неимуществени вреди на основание чл. 49 ЗЗД със законна лихва на основание чл. 86 ЗЗД.
Недоволен от решението в отхвърлителната част e касаторът-ищец П. М. П., представляван от адв. Ю. М. от ПАК, който го обжалва в срок, като счита, че въззивният съд се е произнесъл по процесуалноправния въпрос за задължението на съда да обсъди всички обстоятелства по делото и по материалноправните въпроси за правното значение на обществено-икономическите условия в страната към релевантния момент за определяне на размера на дължимото обезщетение за неимуществени вреди според законовия критерия за справедливост, както и за значението на реално необходимите разходи за лечение в България и другите срани-членки на Европейския съюз за определяне на размера на обезщетението за неимуществени вреди, които (въпроси) имат значение за точното прилагане на закона и развитието на правото.
Ответниците по жалбата МБАЛ [фирма] и МБАЛ „С. А. , АК, представлявани съответно от юрк. Г. и адв. Хр. Н. от САК я оспорват и претендират да бъдат уважени техните касационни жалби.
Недоволни от решението в уважителната част са касаторите-ответници МБАЛ [фирма] и МБАЛ „С. А., АК, представлявани съответно от юрк. Г. и адв. Хр. Н. от САК, които го обжалват, като считат, че въззивният съд се е произнесъл по процесуалноправния въпрос за задължението на съда да обсъди всички обстоятелства по делото и по материалноправните въпроси за правното значение на естеството и интензитета на причинените (претърпени и бъдещи) болки и страдания за определяне на размера на дължимото обезщетение за неимуществени вреди според законовия критерия за справедливост, за отговорността на две лечебни заведения, лекували последователно един и същи пациент за вреди от „лекарска грешка”, ако те не са обвързани като възложител и изпълнител или от други облигационни отношения, както и за вида на евентуалната им отговорност – солидарна или разделна, които (въпроси) имат значение за точното прилагане на закона и развитието на правото.
Върховният касационен съд, състав на Четвърто гражданско отделение, като констатира, че обжалваното решение е въззивно, както и че паричната оценка на предмета на делото пред въззивната инстанция не е под 5.000 лева, намира, че решението подлежи на касационно обжалване. Касационната жалба е подадена в срок, редовна е и е допустима.
За да постанови обжалваното решение, въззивният съд е приел, че според изготвените от първия ответник епикризи и другите събрани доказателства по делото ищецът е постъпил с оплаквания от кашлица, бодежи в гърдите при вдишване и повишена температура до 39 градуса, проведени са множество изследвания, показващи наличието на бронхопневмония и засягане на гръбнака като при спондилодисцит с перевертабрална екстензия на възпалителен процес, като във връзка с второто е препоръчана консултация с невролог и неврохирург, която няма данни да е направена.
Установената бронхопневмония е лекувана с антибиотик. Обсъдена е била и възможността за белодробна тромбоемболия, поради което болният е бил изпратен в Клиниката по инвазивна кардиология за ангиопулмография и по-нататъшно уточнение. В резултат на допълнителните изследвания в тази клиника е прието, че липсват данни за масивна и субмасивна белодробна тромбоемболия, както и че не може да се изключи рецидивираща белодробна тромобоемболия, като е прието, че пациентът може да бъде изписан за домашно лечение. В окончателната епикриза поставената диагноза е: стенокардия при усилие белодробна тромбоемболия – микроемболична форма; състояние след пневмония; спондиоартроза; спондилодисцит; болков синдром. Проведеното антибиотично лечения на заболяването бронхопневмония е адекватно, правилно са взети мерки за изключване на животозастрашаващото сърдечно-съдово заболяване, данните от изследването на гръбначниа стълб не са сочили на спешна хирургична намеса, но при своевременно подозиране и диагностициране, поне с голяма степен на вероятност, на бактериален възпалителен процес на гръбначния стълб, и започване на адекватно, мощно и продължително лечение агресивното протичане на процеса е било възможно да бъде овладяно и деструкцията на прешлените би била значително по-малка.
Задължително е било изключването на неоплазмена генеза на процеса и специфичен спондилит, като последният е изключен чрез провеждане на тест при втория ответник. Находката при изследването на гръбнака е давала основание и дори е задължавала да бъде извършена хистологична верификация, която би установила точната диагноза и определила правилно лечение. Вместо тава болният е бил изписан от втория ответник за домашно лечение, въпреки че заболяването „остеомиелит” е диагностицирано именно в това лечебно заведение, но целенасоченото му лечение е започнало след третата операция при втория ответник, при която е изолиран причинителя – стафилококовата бактерия. При осъществената операция е било извършено само декомпресия на гръбначния мозък и вземане на проба за хистологично изследване. Не е била поставена стабилизация на гръбначния стълб, нито е взета проба за микробиологично изследване. Пропуск при лечението е неизвършването на микробиологично изследване интраоперативно, т.к. вече има изказано съмнение за възпалителен процес – спорнилодисцит. От взетият при операцията материал е било извършено само имунохистохимично изследване на тъканните материали, което е потвърдило морфологичните данни за възпалителен процес – остеомиелит с огнищни некрози, кръвоизливи и зони на абсцедиране, съпроводени с репаративни процеси. Последното дава основание да се приеме, че това е вече категорично поставена диагноза, която е определена само 30 дни след първата операция. При тази операция е била необходима стабилизация на увредения сегмент на гръбначния стълб, освен при отказ на пациента или др. причини /напр. финансова невъзможност/, като по делото няма данни за наличие на такива. Освен това поставянето на стабилизиращ корсет е било абсолютно необходимо в следоперативния период, особено при започване на рехабилитация и вертикализиране на пациента.
Едва след извършването на четвъртата операция на ищеца е проведена рехабилитационна програма със стабилизиращ корсет, след което той постъпва за трети път при втория ответник поради установена фистула в раната и минимална секреция. Тя е оперирана, като пациентът е изписан без да е взет секрет за микробиологично изследване. Такова е направено по-късно в друго лечебно заведение, където е установено наличие на стафилококус ауреус и е проведено съответно лечение за отстраняване на поставената му от втория ответник стабилизация, поради инфекция.
С експертно решение № 1301/30.06.2009 на ТЕЛК ищецът е освидетелстван със 100 % трайно намалена работоспособност с чужда помощ, за три години. С последващи решение – № 1192/21.06.2012 той е преосвидетелстван, като оценката на работоспособността му – също 100% трайна неработоспособност с чужда помощ, е продължено със срок до 01.06.2015 г.
Микробният причинител на заболяването е изолиран едва след третата операция. Проведеното антибиотично лечение в двете лечебни заведения преди изолирането му се явява правилно спрямо причинителя, но то не е било достатъчно продължително и в непрекъснат срок. Окончателно излекуване на инфекцията не е било постигнато поне до м.октомври 2010 г. В резултат именно на ненавременното откриване и лекуване на микроба на ищеца е причинена продължаваща деструкция на прешленовите тела, нарушена анатомична форма на гръбначния стълб, увреждане на гръбначния мозък от механично притискане, интоксикационни и хопоксични промени, с краен резултат – тежко инвалидизиране. Заболяването на ищеца – бактериален спондилит /остеомиелит на гръбначния стълб/ е тежко и високорисково заболяване, изискващо квалифицирано болнично лечение и диагностично уточняване, дори в спешено порядък, поради което и при категорични клинични данни за процес на ниво V- VІ гръдни прешлени, най-вероятно с възпалителен характер, е било неправилно болният да се изписва за домашно лечение. При първата операция не е взет материал за микробиологично изследване, не е извършена оперативна стабилизация на увредения сегмент от гръбначния стълб, не са взети мерки за външното му укрепване със стабилизиращ корсет, не е проведено пълноценно антибиотично лечение. Тези факти и закономерното развитие на болестния процес, са довели до допълнително разрушаване на засегнатите от процеса прешлени, нарушаване на нормалната структура на гръбначния канал, увеличение на компресията върху гръбначния мозък, утежняване на неврологичната симптоматика. Това е наложило втората операция – разширяване обема на задната декомпресия чрез ламинектомия на Т. и Т. прешлени и допълнителна предна декомпресия чрез премахване на няколко костни фрагмента. Въпреки вече наличните хистологични изследвания, изключващи туморна генеза, отново не е взет материал за микробиологично изследване, което е направено едва при третата поредна операция, при която е отстранено обилно количество гной. Приложената в случая инструментация от лекуващия екип не може да се приеме за оптимална и осигуряваща добро алиниране и надеждна стабилност на увредения гръбначен сегмент. Посочените пропуски в лечебния процес са довели до забавяне на видовата диагноза и настъпване в ранния следоперативен период на усложнения – задна спондилолистеза на ниво Т.-Т. с нарушаване на нормалната форма и структура на гръбначния канал и утежняване на неврологичната симптоматика.
Постигнатият резултат като цяло е незадоволителен – тежка прешленова деструкция и деформация на гръбначния канал с дефинитивно увреждане на гръбначния мозък и нервни коренчета, но е избегнат възможният фатален изход при развитие на септичното състояние.
Като е отчел продължителността на лечението от откриване на заболяването, през което време ищецът е търпял непрекъснати болки и страдания, които не са преминали и към момента; обстоятелството, че той е подложен на шест оперативни интервенции – четири от които при втория ответник, които не са подобрили здравословното му състояние, а операциите, след първата, са се наложили поради допуснатите при извършването й лекарски грешки; необратимостта на причинените увреждания, довели до 100% трайна неработоспособност с чужда помощ; възрастта на пострадалия, който към момента на диагностициране на заболяването е бил на 57 г., както и фактът, че в резултат на трайната си и тежка инвалидизация същият не е в състояние да изпълнява пълноценно не само родителските си задължения и да полага труд, но и да се обслужва сам в ежедневието; както и обществено-икономическите условия в страната към момента на причиняване на увреждането въззивният съд е определил обезщетение за неимуществените вреди в размер на 120.000 лева според законовия критерий за справедливост.
Касационното обжалване не следва да бъде допуснато, макар поставените правни въпроси да обуславят решението по делото, но те нямат претендираното значение, тъй като въззивният съд е съобразил установената съдебна практика, че е длъжен да обсъди всички обстоятелства по делото; размерът на обезщетението за неимуществени вреди зависи от естеството и интензитета на причинените (претърпени и бъдещи) болки и страдания; обществено-икономическите условия в страната към момента на увреждането и към момента на определяне на размера на обезщетението са елемент от законовия критерий за справедливост; реално необходимите разходи за лечение в България и другите срани-членки на Европейския съюз имат значение за определяне на размера на обезщетението за имуществени вреди; когато вредата е причинена от противоправните действия или бездействия на неколцина, те отговарят солидарно, без значение какви са правните и фактическите отношения между тях (те имат значение само във вътрешните отношения между деликвентите).
При този изход на делото, разноски в касационното производство не се дължат.
Воден от изложеното Върховният касационен съд, състав на Четвърто гражданско отделение
ОПРЕДЕЛИ:
НЕ ДОПУСКА касационното обжалване на решение № 913/05.05.2015 на Софийския апелативен съд по гр. д. № 4105/2014.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.