ОПРЕДЕЛЕНИЕ
№ 882
София, 03. декември 2019 г.
Върховният касационен съд, Четвърто гражданско отделение в закрито заседание на шести ноември две хиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Борислав Белазелков
ЧЛЕНОВЕ: Борис Илиев
Димитър Димитров
като разгледа докладваното от съдията Б. Белазелков гр. д. № 3155 по описа за 2019 година, за да се произнесе, взе пред вид следното:
Производство по чл. 288 ГПК.
Обжалвано е решение № 104/15.05.2019 на Великотърновския апелативен съд по гр. д. № 499/2018, с което е потвърдено решение № 304/29.06.2018 на Русенския окръжен съд по гр. д. № 458/2017, с което е уважен предявеният иск за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди от непозволено увреждане в размер на 41.667,50 лв. по чл. 49 ЗЗД.
Недоволен от решението е касаторът УМБАЛ „Канев“ АД, Русе, представляван от адв. Ел. Н. от РАК, като счита, че въззивният съд се е произнесъл по процесуалноправните въпроси за задължението му в мотивите на решението да обсъди всички доказателства относно правно релевантните факти, включително да изложи мотиви относно наличието на причинна връзка между настъпилата вреда и противоправното поведение – при оказана здравна помощ, както и да се посочат конкретните нарушения на медицински стандарти и добра медицинска практика, както и за доказването на причинната връзка, когато липсва извод за причините за развитието на болестта (без да са посочени конкретните действия или бездействия на лекарите) и прякото им отношение с вредоносния резултат, които (въпроси) са решени в решен в противоречие със задължителната практика на Върховния касационен съд и Върховния съд в тълкувателни решения и постановления, както и в противоречие с практиката на Върховния касационен съд, основание за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК. Позовава се на противоречие с ТР № 1/2013 на ОСГТК на ВКС. Счита, че са налице предпоставките на чл. 280, ал. 2 ГПК за допускане на решението до касационно обжалване, тъй като е очевидно неправилно.
Ответникът по жалбата Д. Г. П., чрез своята майка и законен представител Ц. Д. П., представляван от адв. М. Ш. от ПАК, я оспорва, като счита, че повдигнатите въпроси нямат претендираното значение и касационното обжалване не следва да бъде допуснато, а по същество счита, че въззивното решение е правилно и следва да бъде оставено в сила. Претендира направените по делото разноски за адвокатско възнаграждение.
Третото лице помагач не взема становище по касационната жалба.
Върховният касационен съд, състав на Четвърто гражданско отделение, като констатира, че обжалваното решение е въззивно, както и че предметът на делото пред въззивната инстанция не е под 5.000 лева, намира, че то подлежи на касационно обжалване. Касационната жалба е подадена в срок, редовна е и е допустима.
За да постанови обжалваното решение въззивният съд е приел, че ищецът се е родил на 3.03.2016 година, с тегло – 1.000 грама (трета степен на недоносеност), като след раждането е настанен в отделение „Неонатология” при ответника и до 16.05.2016 г. е поставен в ковьоз, провеждани са инвазивна апаратна вентилация (тринадесет дни), неинвазивна апаратна вентилация (десет дни), сърфактант терапия, кислородолечение (повече от тридесет дни), фототерапия, хемотрасфузия и антибиотично лечение. Установено е, че в неонаталния период е имал множество заболявания, като по време на престоя са му извършени консултативни прегледи от офталмолог – д-р А., със заключения както следва: на 6.04.2016 година – „Папили, съдове – нормално развити за възрастта (гестационните седмици) ретини лежат” и на 4.05.2016 година – „Очни дъна в границите на нормата за възрастта”. Видно от представени медицински документи от извършен преглед на детето на 23.06.2016 г. в СОБАЛ „Вижън”, С. е констатирано отлепване на ретината, като е препоръчано е спешно хирургично лечение на двете очи, а в Клиника по очни болести в УБ „Св. Г.” ЕАД, [населено място] е поставена диагноза ROP stage IVb oc. utr. (без изразени фиброзни промени в отлепената ретина) и е препоръчано оперативно лечение в чужбина (PPV). След извършен на 29.06.2016 г. преглед на ищеца от специалист в Турция е установено, че дясното око е със затворена фуния V степен, лявото око е степен IVb с почти отворена фуния, V степен с активни неоваскуларизации, като е проведено е лечение. Съгласно приетото по делото заключение на вещото лице, на ищеца е поставена окончателна диагноза: „Ретинопатия на недоносеното на двете очи V ст. (ROP V oc. utr.); St. post. applicatio bevacizumab oc. utr. (IVb oc. utr.); St. post PPV oc. Sin., като прогнозата за зрението е песимистична – за дясното око се очаква тотална слепота, а за лявото око не може да се даде точна прогноза, но най-вероятно при запазване на сегашното остатъчно зрение то ще е по-ниско от 10%. Децата отговарят кога точно виждат във вербална възраст 3,5 – 4 години“. В заключението са описани подробно препоръките за скрининг и лечение на ретинопатия на недоносеното, както и констатациите при извършените прегледи и медицинските стандарти, чието неспазване е противоправно. Разпитаната като свидетел по делото д-р А., извършила прегледите на ищеца е обяснила, че е използвала офталмоскоп, който според нея е най-разпространеният уред за оглед на заден очен сегмент, включително ретина, и с него може да се открие със сигурност отлепването на ретината (предимството на RetCam е възможността да се направят снимки, но няма разлика от възможностите за диагностика с директен офталмоскоп). Уточнява, че лечебното заведение разполага с RetCam и тя е участвала при набирането на средства за неговото закупуване, но предполага, че през 2016 година е имало проблем с уреда, тъй като прегледът е осъществен с офталмоскоп. Мнението й обаче се опровергава от вещото лице, което е посочило утвърдените методи за диагностика на ретинопатия са изследване на очното дъно – офталмоскопия (директна и индиректна), още по-съвременните дигитални фундусови камери (един модел е и RetCam), като при трите метода изследването се осъществява задължително след медикаментозна мидриаза (разширяване на зеницата с капки), като с най-добра диагностична стойност е бинокуларната индиректна офталмоскопия (считан за „златен стандарт” в диагностиката и лечението на ретинопатията на недоносеното, тъй като позволява получаването на стереоскопична картина от очното дъно, с предимство, че е безконтактен и дава стереоскопична картина и с основен недостатък – не позволява запис на картина на очното дъно). Директната офталмоскопия също може да се използва за скрининг на ретинопатия на недоносеното, особено от опитни офталмолози (не е основен метод, но се изпълнява лесно, има голямо увеличение, малко огледално поле, картината не е стереоскопична и не може да се достигне лесно до крайна периферия, като може да играе ролята на по-груб скрининг, извършван дори от неофталмолози). Обсъден е и метода на заснемането на очното дъно (значителен напредък в диагностиката на ретинопатията на недоносеното – най-широко използвана е RetCam, като недостатъците на метода са: контактен и не дава стереоскопична картина; с предимства – качествен образ с висока резолюция за кратко време, който може да се анализира и преглежда от различни специалисти, има възможност за изпращане на снимките в други лечебни заведения). В съдебно заседание вещото лице е пояснило, че за недоносено дете той би избрал индиректна офталмоскопия, на следващо място би приложел RetCam, доколкото ранните стадии на ретинопатия много трудно могат да се видят при директна офталмоскопия и от опитен офталмолог. При прегледите на ищеца е използван метода на директната офталмоскопия, макар да е имало възможност за използване на индиректна офталмоскопия или RetCam, с каквато камера лечебното заведение е разполагало. Като неоснователно е прието възражението на ответника, не е доказана по безспорен начин невъзможността с метода на директната офталмоскопия да се установи увреждането на очите на ищеца към момента на неговата хоспитализация. Прието е, че прегледите на ищеца са осъществени с недостатъчно надежден метод, който не гарантира сигурност на диагностичните процедури, следователно налице е нарушение на принципите за своевременност и достатъчност на медицинската помощ, на правилата за диагностика, установени в медицинската практика. Въззивният съд е приел, че неспазването на добрите медицински практики и на гарантираните права на пациента представлява противоправно поведение по смисъла на Закона за задълженията и договорите. В заключението на експерта е отразено, че ретинопатия на недоносените е многофакторно, съдово заболяване, засягащо недоносени и незрели деца, родени с ниско и екстремно ниско тегло, резултат е от абнормна (патологична) васкуларизация (образуване на кръвоносни съдове) на незрялата ретина, описани са петте стадия на заболяването според тежестта и характеристиката на клиничната симптоматика, като съществува и бързо прогресираща форма на ретинопатия на недоносеното – агресивна задна ретинопатия (AP-ROP) – при нея може да не се премине през първите три стадия, а заболяването бързо да достигне стадии IVА, IVВ и накрая – V, което може да се случи и за период от време по-малък от 72 часа. Диагнозата ретинопатия на ищеца, поставена за първи път на 23.06.2016 г. от двама независими лекари офталмолози не може да може да възникне „внезапно”, но може да премине от стадии I – III до IVВ – V в рамките на по-малко от 72 часа – агресивна задна форма на ретинопатия на недоносеното (каквато в документацията няма описана – без данни за „плюс” болест или за агресивна задна форма на ретинопатия). Като недоказана е прието тезата за наличие на агресивна задна форма на ретинопатия при ищеца, при когото е констатирано частично отлепване на ретината на двете очи – стадий IVВ, а липсата на фиброзни промени в отлепената ретина към 23.06.2016 година не обосновава заключение за възникване и прогресиране на заболяването след изписването му от „Неонатология” на 16.05.2016 година. Офталмологичният доклад на турския професор не се опровергава от доказателствата по делото. В точка 5.1.2.8.3. от Медицински стандарт „Неонатология” изрично е визирано, че задължение на офталмолога е да съобщи на родителите датата и мястото на следващия преглед, когато предстои изписване на детето от неонатологичното отделение, което в случая безспорно не е сторено. Задълженията на личния лекар на детето по Наредба № 39/16.11.2004 година за профилактичните прегледи и диспансеризацията (отм.) не изключват отговорността на офталмолога за спазване на правилата, установени с Медицински стандарт „Неонатология”. Ето защо е прието, че е налице нарушение на точка 5.1.2.8.3. Като недоказано е прието твърдението, че вредите са настъпили вследствие неполагане на достатъчно грижа след дехоспитализацията на ищеца, доколкото освен, че прегледите са осъществени с недостатъчно надежден метод, който не гарантира необходимата сигурност на диагностичните процедури, при ищеца освен ниските тегло при раждане и гестационна възраст са били налице и допълнителни рискови фактори, които е следвало да се вземат предвид от лекарите, осъществили неговите диагностика и лечение при престоя му в болницата. Съдът е приел, че при определяне на периодичността на прегледите на ищеца не са спазени изискванията на точка 5.1.2.2.2. от Медицински стандарт „Неонатология”, както и правилата на добрата медицинска практика (за преценка за преустановяване на контролните прегледи е необходимо описание на зоните, до които е достигнало развитието на съдовете при недоносеното дете, подлежащо на офталмологичен скрининг). След преценка на всички събрани по делото доказателства, съдът е приел, че е установена причинна връзка между неизползването на достатъчно прецизен и съвременен метод за диагностика от страна на специалистите, работещи при ответника, при наличие на рискови фактори, предпоставка за развитие на ретинопатия на недоносения. Не е установено по несъмнен начин ретинопатията да се е развила и прогресирала след изписването на ищеца (макар в амбулаторен лист № 004199/14.06.2016 г. е отразено, че зрението на ищеца е нормално, но в същия се съдържа противоречива информация за физическото развитие на детето (първоначално е отбелязано, че същото е нормално, а впоследствие – забавено, а същевременно детето има вродена деформация на бедрото). При прегледите, осъществени на 23.06.2016 година, е констатирано частично отлепване на ретината на двете очи – стадий IVВ. Обстоятелството, вещото лице не може да установи обективно офталмологичния статус на ищеца към 16.05.2016 г., не е основание да се направи извод за липса на причинно-следствена връзка. Според експерта проведеното лечение в Турция не е довело до утежняване на офтолмологичното състояние на ищеца, а може да е способствало за запазване на остатъчното зрение за лявото око. Презумпцията за вина не е оборена от доказателствата по делото, поради което съдът е приел, че са налице предпоставките за уважаване на предявения иск, като при определяне на размера на обезпечението за неимуществени вреди е взел предвид, че във връзка с нарушеното зрение ищецът има забавяне в някои показатели на двигателното развитие и е препоръчано проследяване. В тази връзка бащата на ищеца, разпитан като свидетел сочи, че видимо изостава от развитието на своята сестра-близнак, която също има зрителен проблем, но в много по-ниска степен, като майката има еднакъв подход към двете деца, но ищецът по-трудно възприема, тъй като не вижда. Родителите на детето са информирани, че с него трябва да работи специалист по проблемите на незрящите деца. Взети са предвид и поставената диагноза, претърпените интервенции и прогнозата за неговото зрение; обстоятелството, че вследствие увреждането на очите той изостава в развитието си в сравнение със своите връстници; неговата възраст. Въззивният съд е приел, че не са налице предпоставки за определяне на обезщетение в по-нисък размер от поискания 50.001, 00 лв. Като основателно е прието направеното с отговора на исковата молба възражение за съпричиняване на вредоносния резултат в размер на 1/6 част или присъденото обезщетение е 41.667,50 лв. Съдът е приел за безспорно, че на 14.06.2016 година (около месец след първоначалното предписание за консултация с офталмолог) личният лекар е издал направление на ищеца за консултация със специалист по очни болести и такива са проведени в С. и Пловдив, но едва на 23.06.2016 г., което забавяне е отложило във времето установяването на заболяването и е допринесло за неговото развитие, като родителите са били информирани, че детето е рисково. Същевременно е взето предвид обстоятелството, че при изписването на детето офталмологът не е съобщил на родителите датата и мястото на следващия преглед в съответствие с точка 5.1.2.8.3. от Медицински стандарт „Неонатология”. В епикризата е отразено: „Очни дъна в граници на норма за възрастта”, което сочи, че родителите на детето не са имали основание за безпокойство във връзка с неговото зрение. Не са обсъдени твърденията за възможност за извършване на операцията в България, доколкото са наведени за първи път с въззивната жалба. Във връзка с наличието на сключен договор за застраховка „Професионална отговорност на лекари и други медицински специалисти” въззивният съд е приел, че са налице предпоставките за ангажиране на отговорността на „Застрахователна компания „Надежда” АД, като при определяне на дължимата сума от застрахователя първостепенният съд е приспаднал съучастието на застрахования и предявеният обратен иск е уважен за сумата в размер на 39.584,10 лева.
Касационното обжалване не следва да бъде допуснато, макар повдигнатите въпроси да обуславят решението по делото, те нямат претендираното значение и не са разрешени в противоречие с установената практика. Въззивният съд е съобразил практиката на ВКС, че е длъжен в мотивите на решението да обсъди всички доказателства относно правно релевантните факти, като посочи кои намира за установени и кои за недоказани. В случая в мотивите на решението съдът е посочил конкретните нарушения на медицински стандарти и добра медицинска практика: непосочване при документиране на резултатите от осъществените две изследвания на достигането на кръвоносните съдове до съответните зони на ретината, което е основно показание за наложителността на следващи прегледи, съответно за преустановяване на наблюдението при достигането на кръвоносните съдове до периферията на ретината, както и непосочване при изписването на детето на датата и мястото на следващия преглед на детето, при липсата на констатация за пълна васкуларизация; като е изложил и подробни съображения, че това противоправно поведение е причинило пряко настъпилата вреда, тъй като провеждането на следващия необходим преглед е предоставено на инициативата на родителите и лекуващия лекар, които не са разполагали с необходимата информация.
Не е налице и основанието на чл. 280, ал. 2 ГПК за допускане на въззивното решение до касационно обжалване, тъй като при служебната проверка за произнасянето на въззивния съд по правни въпроси, обуславящи валидността на въззивното решение и на неговата допустимост в обжалвана част, такива не може да бъдат изведени служебно нито от изложението, нито от оплакванията в касационната жалба, нито от съдържанието на въззивното решение. Не може да бъдат изведени служебно и правни въпроси, които очевидно обуславят правилността на решението, доколкото касационният съд съгласно чл. 290, ал. 2 ГПК е обвързан от посочените основания в касационната жалба, с изключение на служебното му задължение да определи вярната правна квалификация на предявения иск, в който случай следва да бъде формулиран служебно материалноправният въпрос по приложението на съответната императивна правна норма.
Воден от изложеното Върховният касационен съд, състав на Четвърто гражданско отделение
ОПРЕДЕЛИ:
НЕ ДОПУСКА касационното обжалване на решение № 104/15.05.2019 на Великотърновския апелативен съд по гр. д. № 499/2018.
ОСЪЖДА УМБАЛ „Канев“ АД, [населено място] да заплати на Д. Г. П., чрез законния му представител Ц. Д. П., от [населено място] сумата 2.400 лева разноски в касационното производство.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.