О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
№ 2
София, 06.01.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният касационен съд на Република България, трето гражданско отделение, в закрито заседание на тридесет и първи октомври , две хиляди и деветнадесета година в състав:
Председател : ЕМИЛ ТОМОВ
Членове : ДРАГОМИР ДРАГНЕВ
ГЕНОВЕВА НИКОЛАЕВА
изслуша докладваното от съдията Томов
гр. дело № 2059/2019г.
Производството е по чл. 288 от ГПК .
Образувано е по касационна жалба на Г. С. Т. чрез адв. Д.Г.,както и по касационна жалба на П. И. Т.,чрез адв .А.К. срещу решение №199 от 24.01.2019г. по в. гр.дело №427/2018г на Софийски апелативен съд с което е потвърдено решение №6677 от 05.10.2017г на Софийски градски съд.
Срещу МБАЛ„Света Анна„АД гр. София изцяло е отхвърлен иск с правно основание чл. 49 ЗЗД за обезщетение за неимуществени вредиот медицински деликт,причинен от неадекватни и непрофесионални действия на лекар от спешното отделение на ответната болница за периода 11-17.11.2005г и погрешна диагноза на състоянието на наследодателя на ищците И. Т.. При влошена общомозъчна симптоматика той бил лекуван от инсулт вместо да се диагностицира и лекува своевременно вируса „херпес симплекс менингоцефалит”,с препарата „Ацикловир”,което е съответното лечение на вирусния енцефалит в случая. Лечение е назначено със закъснение и поради това неефективно, в резултат на което пациентът е изпаднал в необратима кома, довела до смъртта му на 25.03.2006г. Искът се е основавал на гореизложените твърдения за несвоевременна и адекватна медицинска помощ в спешното отделение на ответната болница,на неправилно поставената диагноза и провеждана терапия за периода на хоспитализация там, преди превеждане на пациента в друго болнично заведение на 17.11.2005г. Доводът е за неспазване на клиничната пътека №10 на НЗК за остри и хронични вирусни , бактериални и др.менингити и менингоцефалити.Ищците твърдят че наследодателят им е постъпил в състояние,подлежащо на лечение, а действията и бездействията на лекарите в МБАЛ са в пряка причинна връзка с изпадането му в необратима кома.Според вещите лица по назначената и приета СМЕ, по-ранното включване на препарата увеличава шансовете на пациента за преживяване при това тежко заболяване , което се среща много рядко . Забавянето действа в обратна посока. Вместо с посочения противовирусен препарат, ответникът третирал пациента с антибиотици и други медикаменти,които не препятствали развитието на херпесната вирусна инфекция.Така състоянието се влошило до настъпване на смъртен изход.
По делото е установено,че пациентът е приет при анамнеза за предходно температурно състояние и повръщане.Съгл. етапната епикриза,на 11.11.2005г. И. Т. е приет в неврологична клиника при ответника,назначена е консултация с инфекционест ,на 13.11.2005г са взети проби за изследвания. Тогава са възникнали и съмнения за вирусно заболяване на ЦНС но не и за херпес-вирус ,по причина липсваща симптоматика.Вещото лице д-р Кайтазки ,както и разширената тройна СМЕ са посочили, че херпес симплекс енцефалитът е рядко наблюдавано заболяване. Проявлението е инсултоподобно, като клиничната картина може напълно да се покрие с тази на остро съдово състояние.В случая се е касаело за остро и бързо развитие на невропатологична симтоматика при лице в общо увредено състояние, с компроментирана имунна система и придружаващи заболявания ( хроничен етелизам, прекаран вирусен хепатит/малария). В самото начало на хоспитализацията не е възникнало съмнение за вирусен менингоенцефалит,но на 13.11.2005г наследодателят на ищците е преместен в инфекциозното отделение на ответната болница именно поради това съмнение ,а на 17.11.2005г е преведен за лечение МБАЛ „Царица Йоана”.За този период ,според приетите по делото експертизи са извършени всички задължителни изследвания и манипулации в ответната болница съгласно документ №3 на КП№10 и същите са отразени в документацията.На първата дата е направено и ликворологично изследване. Изследване PCR при пациента не е било необходимо по време на болничния престой при ответника ,този метод е приложен по-късно.При вирусни заболявания с неуточнена етиология, стандартите се припокриват с лечението на бактериални инфекции по клинична пътека №10 на НЗК, като заключението на приетата СМЕ е че медицински стандарт не е нарушен, като е прилагано т.нар. неспецифично лечение на менингоцефалит.Според приетата тройна СМЕ обективна причина пациентът да се третира с препарата Ацикловир са дали резултатите от лумбалната пунция , извършена на 22.11.2005г след приема във втората болница ,въпреки че и при този ликвор резултатът от PCR изследването е бил отрицателен .Тогава серологичните изследвания са показали растеж на HSV и като отговор е назначена употребата на Ацикловир при лечението на менингеноцефалита ,но и този преперат не е дал резултат при конкретния пациент. Вещите лица поясняват ,че с херпес- симплекс вирус хората се срещат в първите години от живота си ,след това той остава в латентно състояние,пожизнено, в тригаминалния нерв. Предразполагащ фактор за активирането му е снижения имунен статус алкохолната злоупотреба и др., като при починалия установено са били налице първите два фактора.
Като неправомерно поведение на ответника касаторите изтъкват пропуск пациентът да бъде третиран веднага след приема в лечебното заведение с медикамента Ацикловир(антивирусен препарат),което е предписано в КП№10 в раздела специфично лечение.Този препарат препятства размножаването на HSV в организма. Както искът, така и насоката на въпросите в изложението на касорите предпоставят да се приеме за доказано по делото, че дължимото лекарско съмнение за причината на менгоенцефалит и при състоянието, установено при спешния прием на 11.11.2005г, именно HSV вирус е следвало да бъде лекуван и без да категорично устанвовен,поради това лечение с препарата би следвало да се предприеме незабавно и това е съдържанието на предписаното в КП №10 на МЗ „при съмнение”
Съгласно приетите по делото заключения на вещи лица,прилагането на медицинския стандарт и добрата медицинска практика не кореспондират с поддържаната от ищците теза . Според приетата експертиза на в.л д-р Кайтазки предписанието за прилагане и дозиравка на препарата следва от клинична пътека №10 на НЗК и стандарта от 2005г, но при сигурна диагноза.Според заключението на тройната СМЕ,първоначалното лечение на инсулт е било обосновано, ,след своевременна консултация с лекар-инфекционист на 13.11.2005г обосновано е било и насочването на лечението към менингоенцефалит ,без да може да се каже кой точно е вирусния приченител. Вещите лица от тройната СМЕ поясняват ,че ликворът (мозъчна течност от гръбнака) не може да се изследва за всички възможни вируси. Търси се най-вероятния причинител. При менингоенцефалит вероятността това да е HSVв теорията и медицинската практика се определя на 1:500000. От друга страна ,терапията при оток в мозъка е различна за различните вирусни агенти ,така че специфичната терапия не може да се прилага без да има основания за това – подозрание или доказване на съответния вирус. Прилагани са средства за патогенетично лечение на мозъчен оток ,в комбинация, тъй като за исковия период не е имало индикации за активирано развитие на херпес симплекс( HSV).
За да направи извод за липса на причинна връзка между несвоевременното лечение на пациента с медикамента „Ацикловир” и смъртта, въззивният съд посочва ,че липсват данни за началото на болестта ,за наличието на вирусна инфекция, причинена от херпес симплекс към момента,в който болният е бил хоспитализиран при ответника. Не са били манифестирани характерните за зараза с херпес симплекс симптоми: главоболие, повръщане, раздразнителност, вратна ригидност, симптоми на Кернинг и Брудзински. Налице е бил единствено фибрилитет и смущение в говора каквито са и проявленията при исхимичен инсулт. При менингит неврологичната симптоматика, предизвикана от този вирус е изключително рядка (1:500 000 души). Въззивният съд на свой ред е приел ,че не е доказана пряка причинно следствена връзка между несвоевременното лечение на пациента с медикамента ацикловир и смъртта му,настъпила след изпадането му в кома. Видно от препис извлечение от акт за смърт причина за екзитуса при наследодателя на ищците е задълбочаваща се сърдечно съдова слабост,вирусен енцефалит . След смъртта не е извършена аутопсия. На това основание не е ясно дали сърдечно съдовата слабост е/не е причинена от усложнения, настъпили в процеса на лечението (развитие на гъбична или бактериална инфекция,свързана или проявена въпреки антибиотичнататерапия).Липсата на доказателства за тези два основни факта обрича всички експертни заключения и изводи на съда базиращи се на тях, като основани на предположения, а не на безспорно установени факти.Няма способ да се оредели дали предхождащите хоспитализацията на пациента оплаквания са били провокирани от вирусна инфекция,различна от херпес симплекс или още преди постъпването в болницата посоченият вирус е бил етиологичен фактор за болестни прояви.
От друга страна липсва безусловна преживяемост на пациентите,заболели от вирусен енцефалит, предизвикан от конкретния вирус дори при прилагане на противовирусния медикамент. При коматозно състояние ефектът на препарата намалява. Ефективността зависи не само от навременното включване,но и от ред други предпоставки,сред които са общо състояние на организма,сила на имунната система. Медикаментът Ацикловир понижава смъртността като статистически изход от заболяването, но не е животоспасяващо лекарство. След включването на препарата в лечението на пациента (на база изследването от 23.11.2005г, установило растеж на HSV), окончателната епикриза на МБАЛ „Царица Йоана” от 09.01.2006г не указва за ефект от него и може да се направи извод за това. При конкретния пациент е имало е съвпадение на съдов мозъчен инцидент,невроинфекция и намален имунен отговор. Това съчетание се е оказало фатално за развитието на състоянието. Въззивният съд е възприел заключенията на СМЕ, които не са противоречиви и е посочил,е не разполага със спецални знания да ги дисквалифицира по медицинските въпроси Принципно, вирусологично изследване се осъществява при негативна КАТ находка Въззивният съд е приел ,че препаратът Ацикловир повлиява само три типа херпесни вируси , други вируси се повлияват от други препарати, затова и не е показно превантивното включване на медикамент,без установен вредоносен агент .
Към касационните жалби на касаторите са приложени изложения ,като са формулирани множество въпроси .
Първият въпрос и в двете изложения е за значението и доказателствената стойност на епикризата като медицински документ като в изложението на касатора П. Т. са формулирани и подвъпроси,свързани с медицинската диагноза , медицинската експертиза по делото и оценката им при медицински деликти – кое доказателствено средство има предимство: пряко удостовереното в „етапна епикриза”, или изводите на вещите лица „post mortem”.И в двете изложение се изтъква основание по чл. 280 ал.1 т.1 ГПК поради противоречие с реш. № 250/2012г по гр.д № 1504/2011г ІІІ относно значението на медицинска епикриза като свидетестващ документ .
Следващият въпрос в двете изложения е за правата, прокламирани в чл.86 от Закона за здравето,за адекватното на състоянието на пациента лечение, в тази връзка се поставя въпрос отговаряло ли е на критериите на добра медицинска практика лечение ,което нито е свързано с поставената диагноза ”вирусен енцефалит”,нито е от естество да повлияе благоприятно заболяването,като се изтъква противоречие със същото решение (Р№ 250/2012г по гр.д № 1504/2011г ІІІ г.о на ВКС). В изложението на касатора П. Т. са формулирани и въпроси за изясняването на медицинските правила и норми за вида медицинска помощ – необходима , възможна и приложима в случая,съобразно това да се прецени поведението(дължимото поведение) на лекарите ,като се отдаде приоритет на стандарта,писаното правило, а не на становището на вещото лице или на недоказани причини поради които стандартът,нормата не е била спазена.Изтъква противоречие с реш.№ 77/2017г по гр.д №2956/2016г ІV г.о , реш. № 488/2012г по гр.д №899/2010 ІV г.о реш. № 508/2010г ІІІ г.о , реш. №273/2017г ІV г.о .
Следващата група въпроси в двете изложения с изтъкнато основание по чл. 280,ал.1т.1 ГПК е за установяване противоправността и причинната връзка при медицински деликт като нарушение на приложимите медицински стандарти и добрата медицинска практика и как е изводимо това установяване от доказателствата, опитните правила и логиката, кои са подлежащите на доказване факти и връзки между тях, като са формулирани и процесуалноправни въпроси по приложението на чл.235,ал.2 ГПК и изграждане преценката на съда и конкретно за установяване/ изключване елементите на деликта по обективен критерии и въз основа на преки доказателства,или въз основа на косвени доказателства и по предположения и вероятности, според експертни заключения – въпроси №3,4,5,7,8 от изложението на касатора Г. Т., въпроси №4,5,7,8 от изложението на касатора П. Т..
И в двете изложения се изтъква противоречие на въззивното решение с практика на ВКС по въпроса за съвкупното въздействие, когато деянието не е единствената причина за резултата (реш. №9/2018г по гр.д №1144/2017гІІІ г.о ) и че не е решаващо за отговорността при деликт да се изключват последователно всички хипотетични възможности (реш. №147/2012г гр.д№582/2011г.на ВКС)съответно как се елиминират вероятностите (реш.№ 264/2015г по гр.д №6457/2013г ІІІ г.о ) – въпроси № 6,7 от изложението на касатора П. Т., въпрос №7,8 от изложението на първата касаторка .
В двете изложение са формулирани и множество въпроси,по които се изтъква основание по чл. 280,ал.1т.3 ГПК : по- важно ли е поставянето на точна диагноза от разпознаване на животозастрашаващо състояние ; „трудният случай” изключва ли прилагането на животоспасяващо лекарство ; нарушение ли е неизпълнение на предвиденото в клинична пътека ,в частност КП 10. Представлява ли тя задължитителен алгоритъм за работа ,противоправно ли е неспазването й с неизпълнение на предвидено лечение ,както и въпроси за значението на достъпните и утвърдени изследвания за поставяне на диагноза ; допустимо ли е въз основа на заключение на вещо лице да се изменя/стеснява обема/обхвата на лекарското задължение; при явно противорачие на стандарта КП 10 със заключението на вещо лице кое следва да възприеме предвид съда ; зависи ли изпълнението на лекарското задължения от обстоятелства като: (1)рядко срещано заболяване ,липса на еднозначна първоначална диагноза,(2) липса на сигурност в животоспасяващия ефект на единствен предписан в мед. стандарт медикамент (3)невъзможност / неспособност да се определи началния момент на заболяването,(4) снижен имунитет на пациента.Включват ли се горните фактори в обхвата на свободната лекарска преценка ;предпоставка ли е извършването на аутопсия ,при безспорно установена причина за смъртта ,за уважаване на иска.
В отговор ответната МБАЛ”Св. Анна”гр. София оспорва основанията за допускане на касационните жалби до разглеждане, тъй като не са налице изискванията на чл.180 ал.1, т.1-3 ГПК и тъй като въпросите изразяват несъгласие с фактическите констатации на съда и правните му изводи въ основа на тях . Не е обосновано значението на въпросите , поставени на основание чл. 280, ал.1 т.3 ГПК съгласно разясненията в т.4 от ТР №1/19.02.2010г ОСГТК Претендират се разноски.
След преценка Върховен касационен съд ,ІІІ гр. отделение счита,че не е налице основание за допускане на касационно обжалване по касационните жалби.
Първият въпрос и в двете изложения-за значението и доказателствената стойност на епикризата като медицински документ и формулираните подвъпроси,се основава на определянето на медицинска епикриза в реш. № 250/2012г по гр.д № 1504/2011г. ІІ г.о на ВКС като официален свидетестващ документ с обвързваща формална доказателствена сила за съда, което виждане е преодоляно в практиката на ВКС след приемането на т.2 от Тълкувателно решение №2/2011г по т.д №2/2011г ОСНК на ВКС относно длъжностното качество на редовите лекари. Медицинската епикриза няма обвързваща доказателствена сила и се обсъжда съвкупно с останалите доказателства, както е подходил и въззивния съд.Освен това, в нито една от приложените по делото епикризи съответно обсъдени от вещите лица и от съда не се съдържа засвидетелстване на състоянието на пациента,диагнозата, или отразените медицински дейности,които да са ревизирани като неверни/неправилни от вещите лица по приетите СМЕ,или отхвърлени в решаващите изводи на съда по фактите.Не е налице основание по чл. 280 , ал.1 т.1 ГПК .
Вторият въпрос се поставя във връзка задълженията и гаранциите, прокламирани в чл.86 от Закона за здравето.В практиката на ВКС е установено разбирането,че при оказване на медицинска помощ на гражданите, във всички нейни възможни форми,лекарят прилага утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, като същевременно дължи качество, съответно на утвърдените по чл. 6, ал.1 ЗЛЗ медицински стандарти, съобразено и с правилата на добра медицинска практика, регламентирани по чл. 5, т. 4 ЗСОЛЛДМ. Приетото от въззивния съд в случая не е в противоречие с установеното в практиката на ВКС по този общ въпрос, включително и относно право на пациента да бъде информиран, както е разяснено в реш. № 250/2012г по гр.д № 1504/2011г. ІІ г.о на ВКС при отговор на правен въпрос. По настоящето дело нарушение на правото на пациента да бъде информиран не се твърди и не се установява, а и словесният контакт с него е бил невъзможен. Лечението е провеждано в насока противодействие на възпалителните процеси в мозъка,в условията на спешност и при неуточнен причинител.Пациентът е постъпил в МБАЛ при тези обстоятелства и са взети животоспасяващи мерки,съответни на състоянието му ,на медицинските стандарти и добрата медицинска практика : мерките за овладяване на мозъчен инсулт в периода 11-13.11.2005г ,консултация с инфекционист до 48-ия час ,задължителните изследвания за установяване на вероятния причинител на мозъчния оток с насока на обследване вирусен произход,превеждане на пациента в инфекциозно отделение. Диагнозата, поставена в ответната болница поради необходимостта от изписване с превеждане в друго лечебно заведение е „Обс.вирусен енцефалит”,което сочи непотвърден конкретен причинител от вирусен произход. Диагнозата в епикризата е дала съответната насока за по- нататъшното диагностициране и лечение, след като до момента е било направено дължимото и необходимото, но без състоянието на пациента да се подобри . Не е налице противоправно бездействие, нито е прилагано лечение въз основа на погрешна диагноза. Тези обстоятелства са решаващо съобразени от въззивния съд по фактите във връзка с преценката спазен ли е съответния медицински стандарт неоснователно се оспорват чрез формулирането на правни въпроси , в които се предпоставя за безусловно дължимо третиране с конкретен лекарствен препарат заради абстрактно тълкуване на указанията в КП №10 на НЗК от 2005г .Това виждане на ищците, сега касатори вещите лица по делото компетентно и непротиворечиво са разяснили като несъответно на медицинския стандарт и на утвърдената медицинска практика.
Не е налице основаието по чл. 280 , ал.1 т.1 ГПК , поради противоречие със решение на ВКС №250/2012г по гр.д № 1504/2011г ІІІ , в което е даден отговор на въпроси по прилагането на чл. 89, ал.1 и чл.86, т.8, т.11 при несъмнено изводима причинна връзка между увреждането и противоправните действия на лекар : при рутинна интервенция по отстраняване на полипи по механичен начин (екстирпация),без да е налице основание за такава интервенция ,което е могло да се установи при скенер предварително или при визуален контрол ,опериращият лекар пробива „ламина крибоза”и причинява трайно увреждане на мозъка на пациентка. Грешката на лекаря,причинил неврологично увреждане при самата операция на клинично здрава млада жена е че не се е уверил предвалително какви са анатомичните особености на пациентката чрез ренгенография на околностните кухини и не е информирал същата за възможните усложнения.Тези преценявани нарушения са несъпоставими с действията на медицинските лица в настоящия случай,от гледна точка на в причинно – следствения процес.
Множеството въпроси за установяване противоправност и причинната връзка при медицински деликт, за установяването и прилагането на медицинските стандарти и правила за добра медицинска практика, за съвкупното обсъждане на всички доказателства, за прилагането на опитните правила и логиката като процесуалноправни въпроси , са предпоставени от невъзприемането от съда на поддържаните от защитата изводи,основани на тълкуване на указанията в КП №10 на НЗК от 2005г.при кои обстоятелства се прилага препарата Ацикловир Не е налице противоречие по правен въпрос с изтъкваната практика на ВКС .
Съгласно реш. №77/2017 по гр.д № 2956/16г, ІV на ВКС съдът следва да обсъди всички доказателства за наличието на вреди за пострадалия, явяващи се в причинна връзка с допуснати противоправни действия или бездействия от извършителите на работата, изхождайки от постановката,че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност и съгласно чл. 80 от Закона за здравето ,качеството и се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал.1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика.Съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ дейността на лечебните заведения и на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента, а медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, като обсъди не само доказателствата за фактите какви действия са били предприети или не са били извършени, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания ,да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики.Софийски апелативен съд не се е отклонил от горното изискване. Не е в противоречие с изтъкваната съдебна практика възприетото в мотивите на решението че медицинският стандарт е спазен ,предвид съобразяване с предпоставките кога, при какви симптоми ,изследвания и данни трябва да се предприеме специфично лечение с един преперат при наличие на съмнение за конкретен вирусен причинител на менингоенцефалит, съответно кога следва да се приложи терапия, насочена към по-типичните причинители (неспецифично лечение на менингоенцефалит).По този въпрос въззивният съд не е имал основание да не възприеме заключенията на вещите лица ,както е изтъквано в решението.Не е налице противоречие с реш. № 177/2016г по гр.д № 1263/2016г ІІІ г.о и реш. № 508/2010г по гр.д № 1411/2009 ІІІ г.о,тъй като изразеното от въззивния съд вътрешното убеждение,включително по въпроса за противоправността и причинната връзка не е произволно формирано,а при спазване на опитни и логически правила и след като са оценени доказателствата и е съобразена необходимостта от специални знания по медицински въпроси . Вътрешното убеждение на съда е изразено ,като е спазен критерият за обоснована увереност, посочен в реш №554/2912 по гр.д №1163/2010 ІV г.о по чл. 290 ГПК, като установена практика на ВКС по въпроса. Указанието по реш. № 508/10 гр.д № 1411/2009г на ІІІ г.о как да се борави с вероятностите не касае пряко случаите на спешен прием,при тежко състояние и диагностиката му.Не е налице и противоречие с реш. №264/2015г по гр.д № 6457/2013г ІІІ г.о на ВКС при оценката на вероятности , при извода за връзката между установен и неустановен факт . На някои от въпросите вещите лица са дали абстрактни отговори ,вкл.за действието и ефекта на препарата Ацикловир , но въпросите са били поставяни от страните по начин,който не е предпоставял по-конкретен отговор с оглед установените обстоятелства.Съдът не е основал решението на абстрактни връзки при оценката, че както тезата на ищците се основава на вероятности,така и експертизите боравят с вероятности по въпроси на причинно- следствени връзки. Не е налице противоречие и с реш. № 147/2012г по гр.д № 582/2011г ІV г.о на ВКС по въпроса за доказателствената тежест при деликт.В случая не е вменявано на ищците да изключват настъпването на вредите по начин,различен от твърдяния.Не е налице противоречие с реш.№9/2018г по гр.д № 1144/2017г , ІІІ г.о за ролята на всяко от предшествалите следствието необходими условия в причинно- следствения процес. Не противоречи на ддадените принципни указания изтъкнатото от възивния съд, че без да е установено началото на заболяване херпес симплекс енцефалит , без то да е установено като причина за състоянието,наложило спешен прием и лечение на пациента първоначално в ответната болница и без да е установено същото заболяване да е причината за изпадането на болния в необратима кома и за смъртта му по-късно,не може да се направи необходимия извод за причинна връзка между вредата и ненавременното лечение именно на един конкретен вирус причинител, именно за периода на хоспитализация от шест дни в ответната болница.
Поради изложеното до тук , Върховен касационен съд ІІІ г.о не възприема и съображенията за очевидна неправилност на решението и основание по чл. 280 , ал.2 ГПК поддържано от касаторите със същите съображения,с които обосновават и поставените въпроси.
Общото позоваване ,че е нарушен чл.235 ал.2 ГПК не представлява конкретно формулиран правен въпрос,решаващо произнесен от съда .
Основанието по чл.280 ал.1 т.3 ГПК е изтъкнато без конкретна обосновка в изложението по смисъла на разясненията в т.4 от ТР №1/2010г ОСГТК на ВКС и по множество въпроси,в които значението на едни факти се противопоставя на значението на друг факту или се търси обуславяща връзка. Част от въпросите касаят медицински знания и търсят опровергаване на отговори, дадени от експертизите по делото.Тези въпроси са фактически и не отговарят на общия селективен критерии в чл.280ал.1ГПК при допускане до касационно обжалване.
Поставят се и въпроси за правна оценка на нарушения и за значението на клиничните пътеки, който въпрос също с разяснен в установената съдебна практика. Законът регулира предоставяните медицински услуги като въвежда определени качествени критерии , основаващи се на утвърдени по реда на Закона за лечебните заведения медицинските стандарти.Нормата на чл.81,ал.2 от Закона за здравето свързва правото на достъпна медицинска помощ с прилагане принципите на своевременност, достатъчност, качество и равнопоставеност при оказване на тази помощ. Това е от значение и за гражданскоправната санкция при накърняване на принципа, но само при установено нарушение на очертаните по този ред изисквания. „Клинична пътека“ е задължителен пакет от медицински дейности и отговорности на медицинските специалисти, свързани с лечението на пациенти с определени заболявания ,утвърдени с наредба, издавана от МЗ на основание чл.45,ал.2 ЗЗО, а съгласно легалната дефиниция на §1 от действащата понастоящем наредба на МЗ представлява система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания , изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.При дадена легална дефиниция за клиничната пътека като документ – за процесния период и понастоящем, не е налице основанието по чл. 280 , ал.1 т.3 ГПК за да се тълкува и разяснява , че, посочени в КП предписания отразяват и детайлизират утвърдени стандарти и практики при медицинските дейности , макар посочването да е за целите на бюджета на Здравната каса и националния рамков договор .
Касаторите следва да бъдат осъдени да заплатят установените разноски от ответника за адвокатска защита .
Воден от горното , Върховният касационен съд, състав на ІІІ г.о.
О П Р Е Д Е Л И :
Не допуска касационно обжалване на решение №199 от 24.01.2019г. по в. гр.дело №427/2018г на Софийски апелативен съд
Осъжда Г. С. Т. и П. И. Т. да заплатят на МБАЛ „Света Анна „АД гр. София 1300 лева разноски за настоящата инстнация
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1. 2 .