О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
№ 177
София, 13.03.2018 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният касационен съд на Република България, трето гражданско отделение, в закрито заседание напърви март , две хиляди и осемнадесета година в състав:
Председател : ЕМИЛ ТОМОВ
Членове : ДРАГОМИР ДРАГНЕВ
ГЕНОВЕВА НИКОЛАЕВА
изслуша докладваното от съдията Томов
гр. дело № 493 /2017 г.
Производството е по чл. 288 от ГПК .
Образувано е по касационна жалба на Д. С. Л., чрез неговата майка и законен представител Р. Р. Л., представляван от адв. Б. Б. ,срещу решение № 994 от 16.05.2016г. по в. гр.дело № 2724/2014г. на Софийски апелативен съд , с което е потвърдено решение № 203 от 31.03.2014г на Софийски градски съд .
Иск с правно основание чл. 49 ЗЗД за обезщетение за неимуществени вреди от медицински деликт в резултат на допуснато неврологично увреждане на малолетния ищец при раждането му са отхвърлени изцяло срещу МБАЛ – [фирма] [населено място] .Ищецът е роден в акушеро- гинекологичното отделение на тази болница на 18.01.2009г.
Искът се е основавал на твърдение , че при проведеното раждане служители на ответната болница, медицински лица ,не са извършили необходимите и задължителни за такива случаи действия , което е довело до увреждането на шийни нервни коренчета на детето с последваща пареза . Като действия и бездействия на медицинския екип са посочени неосигурена своевременна , достатъчна,качествена и равнопоставена медицинска помощ и неспазване на добрата акушерска практика при родовия процес съгласно общото изискване на чл.81, ал.2 от Закона за здравето. Конкретни твърдения в тази насока,еточнени допълнително са неправилната преценка за съразмерността на родилката и големината на плода, непредприемане на изражане по друг начин – чрез операция(секцио),реакцията на родилните болки и действията на водещия раждането д-р М.,който упражнил продължителен натиск върху корема на майката и е дърпал бебето до неговото раждане. Ответникът МБАЛ [населено място] , като оспорил това да е вярно,е привлякъл като трето лице-помагач д-р Е. М. , на който като дежурен лекар и тогава началник на акушеро-гинекологичното отделение е била възложена работата.Предявен е и евентуален обратен иск срещу него . Привлечени са застрахователите [фирма] и Д. „Общо застраховане”, последният по застраховката на лекаря .
По делото е установено ,че детето е родено по естествен път в ответната болница, доносено и с тегло 3860 кг. , при нормална продължителност на раждането -второ за майката , както и че при раждането детето е получило тежко неврологично увреждане – пареза на брахиалния плескус (plexus brachialis), трайно засегнал движенията на дясната ръка .
Спорните обстоятелства относно предприетите спрямо родилката медицински дейности ,съответствието им нормативните изисквания и стандартите за добри медицински практики и квалифицирана помощ в съответната област , както и на причините за увреждането въззивният съд е приел за изяснени след обсъждане на събраните по делото доказателства,включитело две експертни заключения на вещи лица по разширени тройни СМЕ в съответната област на медицинските знания . Въззивният съд е възприел изводите им ,че настъпилата травма не е в резултат на неправилни действия на водещия раждането и действията на длъжностните лица са правилни и съобразени с добрата акушерска практика . Не са били установени данни за несъответствие между таза на майката и плода, чието тегло не е било над 4000 г . за да е налице ’’едър плод” ; не е имало раменна дистоция, неправилно прилежание на плода, протрахирано раждане или други индикации от страна на майката, налагащи спешно родоразрешение с Цезарово сечение. В заключението да първата СМЕ, приета от първоинстанционния съд е посочено също,че при всяко вагинално раждане съществува минимален риск от увреждане на брахиалния плексус от 1% до 4%,които се квалифицират като “непредвидено обстоятелство”, а не в резултат на неправилни действия на водещия раждането. Експертите са посочили още , че при раждане чрез секцио при 1% от децата също има риск от увреждане на plexus brachialis, а такова раждане представлява и сериозна коремна операция, съпроводена с голяма кръвозагуба и немалко усложнения.За да се пристъпи към нея трябва да има необходимите медицински показания според алгоритмите на поведение на медицинските стандарти за акушерство и гинекология : “едър плод” с тегло над 4000 г., какъвто в случая няма ;да има и несъответствие между размерите на таза на майката и плода , като в съвременното акушерство оценката за съвместимост таз – плод се прави при декларирана родова дейност и ако няма диспропорция, раждането или протрахира, или спира напълно ,а ако няма диспропорция, раждането върви нормално и приключва в нормалните срокове – за второраждащи – както в случая , от 4 до 6 часа. Раждането на детето е продължило 5ч. и 10 мин.Тази продължителност е нормална според вещите лица , не става въпрос за протрахирано /продължително/ раждане .
Въз основа на горното заключение първоинстанционният съд е отхвърлил иска поради липса на непозволено увреждане , предизвикано от неправомерни действия или бездействия на водещият раждането медицински екип. Въззивният съд, като е възприел оплакванията и исканията на настоящия касатор , при условията на чл.266, ал.3 ГПК е допуснал нова тройна съдебно-медицинска експертиза , изпълнена от специалисти по неонатология, детска неврология и акушерство и гинекология.
По втората съдебно медицинска експертиза (СМЕ) също е прието , че липсват данни за несъответствие в размера на таза на майката и големината на плода , като това изследване е направено правомерно, преди началото на раждането.Поради това, според експертите взетото решение за вагинално родоразширяване е било правилно.Плодът не е бил преносен, детето е с тегло 3860 грама и не представлява „едър плод“. Израждането е предприето адекватно след изследвания и преценка на конкретните данни,при раждането му детето е било в много добро състояние,с изключение на отпуснатата дясна ръка, и хематом в областта на дясното рамо .Липсват медицински данни, вкл.рентгенографски за счупване на ключицата, нито в един момент от раждането не е имало индикации за оперативно родоразширение чрез Цезарово сечение, не са използвани оперативни техники като форцепс или вакуум – екстрактор, раждането е нормално, вагинално, протекло при пълно спазване на утвърдените стандарти и добрата акушерска практика . Увредата на нервните коренчета С5-С6-С7-С8 е настъпила в резултат на повишено вътрематочно налягане по време на родовия процес и това е механизмът на увредата , вероятно с оглед състоянието на детето при раждането е имало едно или две тотално увредени нервни коренчета , което може да се дължи на тяхната незрялост или на повишена реактивност . Според вещите лица няма никакви практически и научни медицински данни за причинна връзка между тази увреда и акушерска намеса и въззивният съд е възприел даденото заключение. Не са били налице и доказателства за предприети от израждащия екип дейстия като дърпане, теглене на плода , които биха довели до тази увреда . Характеристиките на плода – височина и тегло, макар и не водещи до извод за „едър плод“, предполагат по-високо маточно налягане за справяне с раждането . Липсват данни за значима за случая тежка преклампсия / повишено кръвно налягане на майката по време на цялата бременност /, която представлява принципна относителна индикация за Цезарово сечение, т.е. и по този признак не е имало индикации за прилагането му. Раждането в продължение на около пет часа е било в рамките на нормалната продължителност в индивидуалния случай. Заключението е оспорено от жалбоподателката с искане за нова тройна експертиза, но поради липса на предпоставки по чл. 201, ал.1 ГПК – заключението е достатъчно пълно и ясно, обосновано е въз основа на ангажираните в съдебните производства доказателства , въззивният съд е възприел същото при решаващага си дейност .
Софийски апелативен съд е изтъкнал и неоспорените показанията на свидетел , участвала в екипа на коментираното раждане . Съпоставяйки заключението на последната СМЕ и обясненията на експертите въззивният съд е изтъкнал , че няма съществена разлика с изводите по първата медицинска експерлтиза, по отношение правомерността на всички действия на водещия раждането д-р М. и те са извършени в съответствие с добрата акушерска практика. Соченото от ищците виновно поведение на медицински лица в ответната болница въззивният съд на свой ред и като е възприел заключенията на вещи лица , е приел за опровергано – презумпцията за виновност е оборена от ответника .
Този елемент от състава на деликта , обуславящ за отговорността по чл. 49 ЗЗД, въззивният съд е приел да липсва ,макар безспорно да е установено , че детето е получило травмата по време на раждането си. Поради това е изтъкната е неотносимостта на доказателствата , свързани с провежданото лечение след раждането.
В касационната жалба се излагат оплаквания за нарушение на съдопроизводствени правила , тъй като съдът не е основал решението си на вътрешно убеждение и необсъждане на доказателства във взаимна връзка, които опровергавали изводите на вещите лица ,също възприети в нарушение на съдопроизводствени правила.Този вид травма – „акушерска парализа”,преразтягане и отскубване на нервни структури, се получава при механично въздействие – теглене на плода от акуширащия , а не от естественото налягане на маточните стени , в който случай би имало само исхемична увреда .Когато е била приета в болницата , майката е с диагноза „умерена преексампия” , което според защитата е индикация за рисков фактор от естествено раждане и налагащо друго медицинско разрешение.От показанията на свидетели ,че след раждането на майката било заявено „убихме малко ръчичката на детето” е следвало да се направи извод в подкрепа на твърденията по иска.Изтъква се неправилно прилагане на материалния закон и необоснованост на извода , че искът не е доказан Оспорва се присъждането на разноски за третото лице- помагач , в тежест на ищеца .
В изложение са поставени два процесуалноправни въпроса :
– обвързан ли е решаващият съд с констатациите и изводите в заключението на вещи лица по СМЕ и следва ли да възприеме същото за действията на медицинския екип ,водещ раждането, или следва да вземе предвид и другите доказателства и да обсъди СМЕ заедно с тях . Доводът за противоречие с практиката на ВКС, изразена в реш. №762/2011г І г.о ,реш. №393/2010г ІІ г.о реш. №60/2013г ІІ т.о ,реш. №324/2011г І г.о ,реш. № 108/2011г І. г.о и основание по чл. 280 ал.1 т.1 ГПК е поради това ,че въззивният съдът не е обсъдил заключението заедно с всички останали доказателства.
– Следва ли съдът да изрази свое собствено вътрешно убеждение за наличието или липсата на причинна връзка и да съобрази кои са фактите , предмет на специални знания и и за кои следва да изгради изводи по опитните правила и логиката. Доводът е за основание по чл. 280 ал.1 т.1 ГПК поради противоречие с практиката на ВКС, изразена в реш. № 457/2010г по гр.д №1264/2009 ІІІ г.о .
Формулиран е и материалноправен въпрос : може ли да се реализира състав на деликтна отговорност в случай, че съгласно СМЕ от медицинска гледна точка не е налице противоправно поведение от страна на лекарския екип. Според защитата този въпрос е разрешен в противоречие с реш. № 473/2010г по гр.д № 1329/2009 на ІІІ г.о ,т.е налице е основание по чл. 280 ал.1 т.1 ГПК , тъй като медицинските екипи освен компетентна и своевременна медицинска помощ дължат още хуманно и добронамерено отношение и подлежат на обезщетяване и вреди в резултат на поведение , изразяващо се в незачитане на етични правила и норми .
В отговор ответникът МБАЛ”Р. А.” АД [населено място] оспорва основанията за допускане на касационната жалба до разглеждане , поради неосъществяване на изискванията на чл. 180 ал.1 ГПК и тъй като изводите на съда кореспондират с доказателствата и процесуалните правила са спазени .
Отговор е депозиран от третото лице- помагач д-р Е. Н. М. . Не е отговорено на изискванията на чл. 280 ал.1 ГПК. Мотивите на съда отчитат всички обстоятелства . Не е било нужно да се приповтарят показанията на свидетелите , решението на съда съответства на т.19 от ТР №1/2001г ОСГК . Действията на водещия раждането са били правилни , неправилна е интерпретацията на доказателствата от касатора. Претендира разноски .
Отговор е постъпил от Д. „ОЗ” , който счита касационната жалба за неоснователна .
Отговор е постъпил от [фирма] Въпросите по изложението се определят като неотносими и без връзка с конкретния случай.
След преценка Върховен касационен съд ,ІІІ гр. отделение счита , че не е налице основание за допускане на касационно обжалване по касационната жалба, която е допустима по критерия на чл. 280 ал.2 ГПК.
Първият формулиран общ процесуалноправен въпрос в изложението има поддържания от защитата общ отговор , но този въпрос не е разрешен от въззивния съд в противоречие с установената съдебна практика . Касаторът не е посочил конкретно и ясно кои доказателства въззивният съд не е обсъдил в противовес на дадено експертно заключение , а оспорва констатации и изводи на експертите от гледна точка на преценката на защитата по медицински въпроси . Не са конкретно и ясно посочени причинно-следствени връзки и обстоятелства , които съдът да е пренебрегнал,приемайки заключенията на вещите лица Тази конкретизация ,необходимо съдържание на поставения правен въпрос, липсва в изложението .
В по-обща насока, въпросът е изяснен в установената практика на ВКС. Отграничението на заданията , по които се назначават медицински експертизи, обсъждането и възприемането заключенията от съдлищата при решаващата им дейност е изяснено практиката на ВКС и въззивното решение не е в противоречие с установената практика по въпроса .Съгласно чл. 80., чл. 81 от Закона за здравето , качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите. Този критерии за качество се преценява , съответно намира израз и при решаващата дейност на съда .Така очертаната правна рамка на изследване, при спор за допуснато отклонение от съответните стандарни за медицинска помощ и произтекли от това вреди , включва ангажиране на специалните знания на вещи лица, експерти в съответната медицинска област и с възприемане на заключенията им от съда не се нарушава принципа за законоустановеност. При уредбата на медицинските дейности – не само като нормативно регламентирани , но и като приложна практика , на вещи лица се възлагат преценки отговаря ли определено поведение, действие или състояние при конкретна медицинска дейност – в случая родилна помощ , на комплекса от изисквания. Тази преценка е експертна . Съдът не следва да възприема безусловно и без обосновка заключения на вещи лица , включително по медицински въпроси и не може да се позовава на преценката на вещи по правни въпроси . Наред с това, съдът следва да обсъжда заключенията наред с останалите доказателства по делото при съвкупна оценка, да не се счита освободен от обективен и изграден по правилата на логиката анализ на връзките между фактите както те са установени , която дейност един съд не може да делегира на ексепртите. Решението по делото в случая , мотивите на въззивния съд в единното си съдържание обаче не обективират противоречие с установеното в практиката разбиране по този въпрос .
По втория формулиран процесуалноправен въпрос не е отговорено на общото изискване на чл. 280 ал.1 ГПК за връзка на въпроса с решаващите изводи на съда. Въззивният съд е изложил решаващи съображения за това ,че презумпцията за вина е опровергана, а не за естеството на причината връзка при увреждането.
Наред с това обосновката за противоречие по смисъла на чл. 280 ал.1 т.1 ГПК не е конкретизирана в насока кои именно констатации и отговори на експертите не са били предмет на специални знания за връзка между фактите, а изводи за тях съдът е следвало собствено да направи по опитните правила и логиката , при положение че вещите лица по делото за изяснили механизма на едно неврологично увреждане и са се произнесли за неговата предвидимост и предотвратимост при раждане, от медицинска гледна точка .
Няма опитно правило което да подкрепи причинно-следствената логика на защитата , че самото причинено увреждане от раждането свидетества за нарушен медицински стандарт . За разлика от случая по цитираното решение №457/2010г по гр.д № 1264/2009 ІІІ г.о, в който релевантна за отговорността от медицински деликт причина е била категорично установена като конкретно медицинско действие на лекар- хирург и вероятностите са изследвани в друга насока : от чия конкретно хирургическа работа ,т.е при коя операция – процената или предходна, са причинени вредите. Случаят по настоящето дело е друг , преценявани са установени с оглед опровергаването на самия медицински деликт факти . Поради това не е налице противоречие между двете решения по правния въпрос , на който е отговорено в решение №457/2010г по гр.д № 1264/2009 ІІІ г.о по реда на чл. 290 ГПК .
Що се отнася до поддържаната във въпроса липса на изградено вътрешно убеждение, основанието на чл. 280 ал.1 т.1 ГПК също не се обосновава. Съдържанието на обжалваното решение не обективира нарушени правила за изграждане на изводи съгласно чл.12 ГПК ,тъй като при доказателствата , които е имало да се преценят, начинът по който това е направено , няма противоречие с установената практика на ВКС. При обсъждане на доказателства въззивният съд не е нарушил указанията по ТР № 1/17.07.2001г ОСГК. Вътрешното убеждение на съда е изразено в решението и е спазен критерият за обоснована увереност, посочен в реш №554/2912 по гр.д №1163/2010 ІV г.о по чл. 290 ГПК, като установена последваща практика на ВКС по въпроса .
Процесуалноправните въпроси в изложението преформулират доводи, че от фактите е следвало да се направи друг решаващ извод и да се приеме тезата на защитата за непозволено увреждане. Оспорването на фактическите изводи на съда чрез формулиране на въпрос не може да обоснове допускане до касационно обжалване .
Не е налице изтъкваното основание за допускане до касационно обжалване и по третия формулиран въпрос , ,който не отговаря на общия критерий в чл. 280 ал.1 ГПК да е произнасян решаващо по делото , при очертания спорен предмет . Въззивният съд не е изключвал възможността да се обезщетяват вреди от поведение на медицинско лице, нарушаващо етични правила. Не е имало твърдения предпоставящи обстоятелствено изследване в насока нарушени ли са били етични правила , или общи критерии за хуманност в поведението на медицинския екип към родилката , или към детето след раждането му , не е била заявена за обезщетяване вреда от поведение или отношение с изтъкваните във въпроса признаци .
Основанието по чл. 280 ал.1 т.3 ГПК по поставените въпроси е изтъкнато без конкретна обосновка в изложението. По поставените въпроси има както яснота в нормативната уредба , така и трайно установена практика на ВКС. За да се установи хипотезиса на дължимото поведение за предотвратяване на вредоносен резултат в отделния случай , съответно са приети и обсъдени заключения на вещи лица. В тази връзка е ясно , че законът регулира предоставяните медицински услуги ,като въвежда определени изисквания за тяхното качество . Както вече бе изтъкнато ,качественият критерии се основава на утвърдени по реда на Закона за лечебните заведения медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика , което представлява показател както за достъпност и качество на медицинската помощ по смисъла на чл. 59в т.4 ЗЗО , така и за случаите ,при които се носи отговорност за непозволено увреждане . В този контекст ,нормата на чл. 81, ал. 2 от Закона за здравето свързва правото на достъпна медицинска помощ с прилагане на принципите на своевременност достатъчност , качество и равнопоставеност при оказване на тази помощ , това е от значение и за гражданскоправната санкция при неговото накърняване,но само при установено нарушение на очертаните по този ред изисквания .
Оплакванията на касатора в касационната жалба срещу решението в частта за разноските на третото лице помагач и ответник обратния иск, които неправилно са възложени в тежест на ищеца, не подлежат на разглеждане в това производство. Въззивният съд се е произнесъл по молба за изменение на решението по реда на чл. 248, ал.1, предл. второ от ГПК, като е постановил по делото определение №4347/28.12.2016г . Съобщил е на страните за неговата обжалваемост, която съгласно т.24 от ТР № 6/2013 по т.д №6/2012г ОСГТК е пред Върховен касационен съд ,но по реда на чл. 274, ал. 2 ГПК . Определението не е обжалвано. Когато въззивният съд се е произнесъл по отправено към него искане по чл. 248 ГПК и е разгледал въпроса за съдебноделоводните разноски във въззивното производство, независимо дали е изменил решението в тази част или е отказал да го направи , неговото определение ще подлежи на директен контрол , както и в този случай . Върховният касационен съд се произнася като втора инстанция по отношение на така постановеното определение , но когато е сезиран с обжалването му по реда на гл.ІХХ ГПК .
В настощето производство също се дължат и присъждат разноски.Ответникът по жалбата не е доказал разноски , поради това не се присъждат .
Третото лице – помагач д-р Е. М. претендира разноски, направени при отговора на касационната жалба. В случая помагачът има право да претендира разноски , тъй като е и ответник по обратния иск,независимо че този иск не е бил разгледан от инстанциите. Разноски обаче му дължи ищецът по обратния иск МБАЛ [фирма], тъй като ищецът по иска за обезщетение – настоящ касатор, чрез своя законен представител не е дал повод за предявяването на този обратен иск (чл. 78,ал.2 ГПК), а ответникът по него МБАЛ [фирма] ,който носи отговорността на възложител по чл. 49 ЗЗД като здравно заведение, е направил преждевременна и неправилна преценка , като го е предявил .
Воден от горното , Върховният касационен съд, състав на ІІІ г.о.
О П Р Е Д Е Л И :
Не допуска касационно обжалване на решение № 994 от 16.05.2016г. по в. гр.дело № 2724/2014г. на Софийски апелативен съд
Осъжда МБАЛ [фирма] [населено място] да заплати на д-р Е. Н. М. сумата 1200 лева разноски в настоящето производство
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1.