1
10
О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
№ 889
София, 20.12.2019г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният касационен съд на Република България, трето гражданско отделение, в закрито заседание на десети октомври , две хиляди и деветнадесета година в състав:
Председател : ЕМИЛ ТОМОВ
Членове : ДРАГОМИР ДРАГНЕВ
ГЕНОВЕВА НИКОЛАЕВА
изслуша докладваното от съдията Емил Томов
гр. дело №1694/2019г.
Производството е по по чл. 288 от ГПК .
Образувано е по касационни жалби на С. П. Д. – П. ,чрез адв. М. Р. ,УМБАЛ „Дева Мария” ЕООД [населено място],чрез адв. Е.К. и ЗАД”Булстрад-В.”гр.- София срещу решение №93 от 10.10.2017г по в.гр.дело № 243/2017г. на Бургаски апелативен съд в частта,с която е потвърдено решение № 65 от 28.04.2017г. по гр.д.№665/2015г.на Бургаския окръжен съд ,с което в предявения частичен размер са уважени исковете на Жени С. Д. за обезщетение на неимуществени вреди от непозволено увреждане по чл. 45 ЗЗД срещу първата касаторка , която е лекар и по чл. 49 от ЗЗД срещу болницата , при участие на застрахователя касатор като трето лице – помагач на ответниците.
Въззивният съд е направил извод за установен по делото фактически състав на непозволеното увреждане по чл.45 ЗЗД за лекаря, както и по чл.49, вр. чл.45 ЗЗД за болницата.На свой ред е приел, че е причинено непозволено увреждане поради допусната от първата ответница лекарска небрежност като акушер-гинеколог при поставяне на правилна диагноза и предприемане на своевременно лечение на ищцата Жени С. Д. след цезарово раждане в ответната болница,като увреждането на здравето й се е изразило в протекъл инфекциозен процес , довел до оперативно отстраняване на матката. В исковата молба вреди са претендирани от загубата на орган ,като лекарски грешки са посочени липса на назначено лечение, отразено в епекризата, с което ищцата да е наясно , ,вкл. при постъпване в болницата на 03.01.2015г. с диагноза „умерена прееклампсия“ и повишена температура, след направени изследвания на влагалищен секрет и данни за гъбична инфекция Candida spр е отразено лечение с антибиотици, без яснота за какво заболяване. При постъпване в болницата на 02.02.2015г. (с диагноза „лъжливо раждане“ – маточни контракции ) ищцата е изписана на 05.02.2015г. със статус здрава, а още на следващия ден състоянието й се влошило и е предприето цезарово раждане. След операцията при силни болки в коремната област и температура, в болничната документация е било отразено,че родилката няма никакви субективни оплаквания и състоянието й е нормално,но болките и температурата продължили и след изписването на 11.02.2015г. Според лекуващата д-р Д. пациентката нямала никакъв гинекологичен проблем ,а причина за болките и температурата била урологична инфекция, което консултация с уролог отхвърлила . След като ищцата е изписана като здрава ,на 13.02.2015ге бил готов резултат от изследване, показал масово наличие на Candida albicas и бактерия E. faecalis, за което ищцата не била уведомена и не е било назначено лечение. В резултат на описанотонемарливо изпълнение на лекарската професия, на 20.02.2015г ищцата отново постъпва в болница с установен проблем на оперативната рана от цезаровото сечение – инфекция и отваряне на шевовете/дехисценция на маточната стена/, наложило спешна операция тотална абдоминална хистеректомия без леви андекси . Тогава е установено и наличие на бактерия Staphylococus aureus , като освен твърдението, че не е обърнато внимание на оплакванията й, ищцата поддържа това да е в следствие на вътрешноболнична инфекция и заразяване по време на извършеното секцио .
Ответниците са оспорвали поддържаното с исковата молба за вътрешноболнична инфекция въз основа на приетите по делото СМЕ, изключила такава възможност, както и твъденията,че ищцата не е лекувана правилно. Появилата се след раждането (секцио цезария) стафилококова инфекция не се дължи на вътрешноболнична инфекция,а е резултат от автоинфекция при ищцата.По отношение на лечението изтъкват липса на пропуски , които да ангажират деликтната отговорност,като се позовават на изводите на приетите СМЕ в тази връзка .
Въззивният съд е приел ,че при постъпването в болницата за времето от 03.01.2015г. до 08.01.2015г. с утежняваща бременността диагноза „умерена прееклампсия“, както и при следващата хоспитализация на 02.02.2015г., когато е проведено консервативно медикаментозно лечение и пациентката е изписана на 05.02.2015г.,ищцата е правилно лекувана.След като на следващия ден 06.02.2015г. ищцата е била приета отново в болницата правилно е извършва и операция „секцио цезарио”, която е протекла без усложнения. Родено е здраво доносено момченце. Назначена е била и адекватна антибиотична терапия на родилката.За периода на болничния престой при раждането( от 06.02 до 11.02.2015г.) вещите лица по делото са изтъкнали липсата на клинични данни за дехисценция/отваряне на оперативна рана/на маточната стена ,а по отношение наличните тогава данни за инфекция,вещите лица по приетата СМЕ са изключили предпоставките за категорично решение, че се развива сериозен възпалителен процес (гинекологична инфекция).
Решаващо за въззивния съд обаче е обстоятелството , че два дни след като е изписана ,на 13.02.2015г. излиза резултат от изследванията на взет лохиален секрет с изолирани ентерококи фекалис и кандида , за което не се установява назначена терапия и проведено лечение.На 13.02.2015г. са свалени конците и е предписан медикамента „манурал“ – антибиотик,който е за лечение на остри възпаления на долните пикочни пътища съгласно приетата допълнителната СМЕ.След консултация с уролог обаче не е била установена уринална инфекция.Според въззивния съд ,чак на 19.02.2015г. е извършен гинекологичен преглед, взет е секрет за микробиологично изследване,чиито показатели са обусловили насочване към болнично лечение. На следващия ден ищцата е хоспитализирана в ответната болница с температура и обща отпадналост,с диагноза „инфекция на пикочо-половите пътища след раждане“.От описания в епикризата ход на заболяването и съпътстващата медицинска документация е било видно, че инфекцията не е овладяна от приложената през първите три дни антибиотична терапия. На 23.02.2015г. чрез изследване с УЗД и скенер, е установено отваряне на оперативна ранана маточната стена и е взето решение за лапаротомия. Операцията на 24.02.2015г.е за отстраняване на матката Констатирана е некротична дехисценция на оперативния цикатрикс около 3 см.,с некротични и гноевидни налепи и инфекция към задната стена на пикочния мехур, възпалително променена. Резултатът от хистологичното изследване е показвал гноен ендомиометрит на маточна стена, а микробиологията на секрет от матката,наличие на стафилокои (S.aureus).
При тези усложнения на бременността и раждането въззивният съд е приел за установена лекарска грешка следното: липсата на назначено лечение на 06.01.2015г. по диагноза„анаеробна инфекция /бактериална вагиноза/ ,липса на лактобацили и масова кандида“.;липсата на назначено лечение на инфекция по резултат от изследване от 13.02.2015г.на лохиален секрет с изолирани ентерококи фекалис и кандида,същевременно изписване на родилката на 11.02.2015г.без изчакване на резултата от това изследване и без категорично заключение за овладяна гинекологична инфекция; неизвършен гинекологичен преглед при сваляне на конците на 13.02.2015г.,като не са назначени допълнителни изследвания с образна диатностика,което е довело до грешна диагноза : при оплаквания за болки в корема е игнорирана възможността за гинекологична инфекция. Въпреки отрицателен резултат от 11.02.2015г. на урокултура, отново е поддържана тази диагноза,т.е е назначено лечение за уроинфекция с „монурал“. Въззивният съд е посочил изтъкваното в основната СМЕ, че „съчетанието на инфекция с преекламсия е довело до усложнението от ендомиометрит, което от своя страна е наложило отстраняването на матката по оперативен път” като медицински извод за причинно-следствена връзка с настъпилия при ищцата ендомиометрит, довел до отстраняване на матката, с което е подкрепен извода, че между посочените по-горе бездействия на д-р Д. определени като лекарска грешка (поради констатацията за нелекувани инфекции) и настъпилия вредоносен резултат има причинна вързка. Костатациите за нелекувана инфекция е предпоставен от извода на въззивния съд , че същата е била налична,включително предвид показания на свидетели и косвени доказателства. След обсъждането им е посочено че комплексният отговор на въпроса дали при изписване на родилката на 11.02.2015г. от лечебното заведение са били налице данни за развиващ се инфекциозен процес, според решаващите мотиви на съда следва да бъде положителен. Възраженията на ответниците че именно приетите СМЕ изключват констатациите за нелекувани инфекции и поради това крайният извод на вещите лица е за правилно проведено лечение ,не са приети от въззивния съд с мотив , че„макар и витиевато, експертите не могат да избегнат заключението „може би е трябвало пациентката да остане още 2-3 дни за наблюдение в болничното заведение“. Извод за недовършено болнично лечение според въззивния съд налага и заключението по п.III, т.14 на СМЕ където е посочено,че при получените след раждането данни за левкоцити,С. и CRP, не може да се вземе категорично решение за това дали при родилката се развива сериозен възпалителен процес. В съдебно заседание вещите лица поясняват, че отговорът на този въпрос е комплексен, той се дава от лекуващия лекар като се имат предвид не само лабораторните изследвания,но и на първо място клиничното състояние на пациента.Въззивният се е позовал на свидетелски показания и индиции за да приеме,че състоянието на Д. на петия ден след раждането не е било добро,но тя е изписана от болницата . Изтъкнато е ,че на 13.02.2015г при явяването в кабинета на д-р Д. с оплакванията за болки,парене, често уриниране по отношение на ищцата не е предприета проверка за гинекологична инфекция-с гинекологичен преглед,с ултразвук и по-прецизна образна диагностика, а е направено заключение за урологична инфекция и е изписано лечение с монурал,при положение че такъв преглед е било препоръчително да се извърши тогава,но е извършен на 19.02.2015г.Добавено е,че според допълнителната СМЕ в случая е настъпила така наречената късна дехисценция, която се развива постепенно,след 5-тия ден от операцията и е съпроводена с възпалителен процес–ендометрит ,но това заключение не е обсъдено в цялост,а за да се подкрепи с него извод , че терапията с монурал е довела до атипична форма на ендометрит и затова възпалителният процес не е овладян.Претите СМЕ не съдържат подобен извод .
В трите постъпили касационни жалби , съответно в приложени към касационните жалби изложения на основанията за допускане на касационно обжалване, двамата ответници и третото лица- помагач посочват въпроса за съобразяване с диспозитивното начало с оглед заявените в исковата молба обстоятелства и факти : фактическото основание на иска и задължението на съда да не излиза извън заявените фактически основания .
В изложението към касационната жалба на С. П. Д.-П. се поддържа очевидна неправилност на решението по чл. 280 , ал.2 ГПК поради нарушаване на изискването,а в касационната жалба на УМБАЛ „Дева Мария” ЕООД се изтъква недопустимост на решението по същата причина. Същият порок на решението поддържа и ЗАД Булстрад като в изложение формулира и въпроса следва ли съдът, в контекста на заявен лекарски деликт,да обсъди и разгледа незаявени в обстоятелствената част на исковата молба факти,допустимо ли е да бъдат обсъждани.Сочи се противоречие с реш.№ 153/2016г ,І г.о на ВКС.
В постъпилите отговори на касационните жалби ищцата Жени С. Д. оспорва основанията за допускане до касационно обжалване . Въззивното решение е в съотвествие с установената практика на ВКС за случаите на медицински деликт (реш. № 80/2014г по гр.д № 5554/2013г ІІІ г.о , реш. № 273/2017г ІV г.о и др.) , що се отнася до основанието на иска . Оспорва се и касационната жалба на застрахователя ,тъй като въпросът в изложението стъпва на неправилно възприемане на действителните изявления по фактите , направени с исковата молба. Останалите доводи и въпроси в касационната жалба на ответницата д-р Д. изразяват несъгласие с изводите на съда и не обосновават допускане до касацонно обжалване.Съображения са изложени от адв М. Димитрова
Върховен касационнен съд ІІІ г.о , на основание чл. 288 ГПК намира следното :
Не е налице основание въззивното решение да се допуска до проверка за допустимост, предвид отклонение от диспозитивното начало в процеса . Не следва решението да се допуска до касационно обжалване поради очевидна неправилност , нито е налице основание по чл.280 , ал.1 т.1 ГПК за допускане на решението до касационно обжалване по формулирания правен въпрос от третия касатор .
В исковата молба са заявени лекарски пропуски и грешки както при проследяване на бременността, след извършеното секцио и за периода след раждането,до претърпяната операция за отстраняване на орган, като фактическите твърдения в тази насока в случая съставлават фактически основания на иска.Въззивният съд е съобразил очертаните с исковата молба предметни предели на спора , пределите на търсената защита съгласно установената практика на ВКС, част от която е и изтъкнатото решение № 153/2016г по гр. д№719/2016г., І г.о на ВКС.По делото е съобразено в конкретност, че обстоятелствата на които е основан иска и съответно възраженията на ответниците не изключват,а предпоставят установяването, обсъждането и решаващата преценка на действията,предприети от лекуващия лекар в рамките на медицинските дейности в съответната болница спрямо ищцата като пациент и родилка вкл.наблюдението, диагностиката и лечението на нейното състояние . Въззивният съд не е допуснал противоречие с установената практика на ВКС( решение №45/2010г по гр.д. 516/2009г ІІ г.о на ВКС ,реш.№454 от 2010г по гр.д №195/2010г ІV г.о на ВКС , реш.№80/2014г по гр.д № 5554/2013г ІІІ г.о, реш. № 273/2017г по гр.д № 4347/2016г ІV г.о .), а се е съобразил с нея в случаите на претендирани вреди от лекарска грешка и търсена отговорност от здравно заведение на осонование чл. 45, чл. 49 ЗЗД . В тези случаи ищецът не е длъжен да означава изложените с иска обстоятелства нито с езика на закона, за да имат те значението на фактически състав , нито с езика на медицината, за да бъдат те годно въведени като спорен предмет с оглед защитата на ответника. Към него няма изискване да излага изчерпателно в исковата молба по вид , естество и последици медицинските дейности или бездействия , от които се счита увреден,а това е доказателствен въпрос.
След преценка Върховен касационен съд ,ІІІ гр. отделение счита, че са налице основание за допускане на касационно обжалване по критерия на чл. 280 ал.1 т.1 от ГПК по процесуалните въпроси , поставени в изложенията на ответниците.Те са обуслявящи за решаващите изводи на съда по отношение противоправността и причинната връзка при изследване на медицински деликт,при обсъждане на спорен въпрос, за изясняване на които са необходими медицински знания и при наличие на медицинска експертиза , дала заключение за правилно и съответно на медицинските стандарти поведение и действия на наблюдаващия лекар , ответник по иска, преди и след раждането .
За случаи на претендирани неимуществени вреди при лекарска грешка , Върховен касационен съд ІІІ г.о приема съображенията на ответниците касатори, че спецификата на подлежащите на установяване факти и връзки между факти поставя като решаващи за изхода на делото посочените в изложенията им процесуалноправни въпроси по прилагането на чл. 202 ГПК при основанието на чл. 280 ,ал.1 т.1 ГПК . Върховен касационен съд допуска до касационна проверка решението на Бургаски апелативен съд по въпроса за задължението на съда да мотивира преценка за отхвърляне заключение на вещи лица с посочване на причините поради които не възприема заключението,поставен от касатора С. П. Д.-П. и по въпроса,поставен в т.1 от изложението на УМБАЛ „Дева Мария” ЕООД [населено място] , като двата въпроса се свеждат до това , че във всички случаи оценката на заключението на вещо лице следва да се мотивира от съда.Приема се съображението на касаторите за противоречие с ППВС т.3 от №5/13.02.1980г, реш. №58 от 2012г по гр.д№408/2010г І г.о ,реш. № 241/2013г по гр.д №3194/2013г І г.о, реш. № 248/2015г по гр.д №1271/2015г ІІІ г.о, реш.№77/2017г по гр.д № 2956/2016г ІV г.о и др.; за задължението на съда в тази връзка да обсъди доводите на страните и доказателствата в тяхната съвкупност (т.2 от изложението на втория ответник) и по въпроса,формулиран в т.3 от изложението на касатора УМБАЛ [населено място] : как съдът разграничава медицински от немедицински критерии при обосноваване на своите изводи , вкл.по отношение на причинно-следствената връзка, на основание чл.280,ал.1т.1 ГПК поради противоречие с реш.№264/2015г по гр.д №6457/2013г ІІІ г.о (изтъкнато от защитата), в. т.ч. реш. № 508/2010г по гр.д № 1411/2009г ІІІ г.о, реш.№77/2017г по гр.д № 2956/2016г ІV г.о ,реш. №273/2017г по гр.д № 4347/2016г ІV г.о и др.
Воден от горното ВКС ІІІ г.о
О П Р Е Д Е Л И :
Допуска до касационно обжалване решение №93 от 10.10.2017г по в.гр.дело № 243/2017г. на Бургаски апелативен съд.
В едноседмичен срок от съобщението жалбоподателката С. П. Д.-П. да внесе държавна такса от 520 лв по сметка на Върховния касационен съд ; касаторът УМБАЛ „Дева Мария” ЕООД [населено място] да внесе 520 лева държавна такса по сметка на Върховния касационен съд при неизпълнение в срок касационното производство ще бъде прекратено .
Делото да се докладва за насрочване .
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1. 2 .