О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
№ 143
София, 16.03.2020 година
ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД на Република България, търговска колегия, второ отделение, в закрито заседание на четвърти март две хиляди и двадесета година в състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Камелия Ефремова
ЧЛЕНОВЕ: Бонка Йонкова
Евгений Стайков
изслуша докладваното от съдия Е.Стайков т.д.№2048/2019г. и за да се произнесе взе предвид следното :
Производството е по чл. 288 ГПК.
Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) срещу решение №163 от 17.05.2019г., постановено по в.т.д.№187/2019г. по описа на Пловдивски апелативен съд, ТО, 3 с-в, с което е потвърдено решение №103/26.02.2019г. по т.д.№587/2018г. на Пловдивски окръжен съд, ТО, 13 с-в.
В касационната жалба се поддържа, че въззивното решение е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на процесуалните правила и необоснованост. Оспорва се извода на съда за дължимост на исковите суми, по съображение, че не е съобразен с уговореното между страните по спора заплащане на отчетната дейност в рамките на установените лимити в Приложение №2 към договора. Излагат се доводи в подкрепа на тезата на касатора, че заплащането от НЗОК на различните видове медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори, е в съответствие с разпоредбите на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), на Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ и на ПМС №57/06.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, както и че не противоречи на чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ. Сочи се, че отказът на НЗОК да заплати процесните фактури е съобразен с клаузите на чл.20, т.6, чл.40, ал.2 и чл.41, ал.1 от договора между НЗОК и „Многопрофилна болница за активно лечение – Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД и е в сътовстствие с нормата на чл.81 ЗЗД, което обуславя неоснователност на исковите претенции по чл.79, ал.1 и чл.86, ал.1 ЗЗД. Претендира се отмяна на въззивното решение, отхвърляне изцяло на предявените искове и присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение в максимален размер.
В изложението по чл.284, ал.3, т.1 ГПК касаторът е формулирал следните правни въпроси, за които твърди, че обуславят допускане на касационно обжалване на въззивното решение по чл.280, ал.1, т.3 ГПК, а именно:
1. „Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства?”
2. „Приложимо ли е правилото на чл.81, ал.2 ЗЗД, изключващо ограничените финансови възможности като основание за отпадане отговорността на длъжника в правоотношението да плати дължимото, в отношенията между бюджетно юридическо лице и лечебно заведение – търговец по правноорганизационна форма?”
3. „Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители?”
4. „Действителни ли са уговорките в сключения договор, с които задължението на НЗОК да заплаща осъществената от лечебното заведение медицинска помощ е ограничено до уговорения в приложение №2 към договора обем?”
5. „Противоречат ли на императивни правила на закона и на основните принципи на задължителното здравно осигуряване клаузите от индивидуалните договори с лечебни заведения, с които се ограничава броя на изпълняваните от лечебното заведение медицински дейности в рамките на гарантирания от НЗОК пакет до определена месечна сума като твърд горен размер на дължимите от НЗОК плащания за реално извършени медицински дейности по отношение на здравноосигурени лица?”
6. „Противоречи ли уговарянето на лимит на дейности и плащания от НЗОК с установената в чл.59, ал.2 ЗЗО, вр. чл.55, ал.3 ЗЗО забрана в Националния рамков договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ да бъдат предвиждани условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурените лица на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с НЗОК?”
7. „Противоречи ли уговарянето на лимит на дейности и плащания от НЗОК на забраната да бъдат предвиждани максимален брой извършвани дейности и за разпределение на квоти за изпълнение на такива дейности в болничната помощ, както и на забраната да се предвиждат ограничения в обема и да се въвежда разпределение на извършваните дейности между лечебните заведения?”.
Според касатора въпросите №1 и №2 са решени от въззивния съд в противоречие с решение №2/22.02.2007г. на Конституционния съд на РБ, а въпросът за наличието на утвърдени стойности за оказване на безплатна медицинска помощ – в противоречие с посочена съдебна практика. Отделно в изложението по чл.284, ал.3, т.1 ГПК се твърди, че е налице и предпоставката по чл.280, ал.2, предл.3 ГПК за допускане на касация поради „очевидна неправилност” на въззивното решение.
В срока по чл.287, ал.1 ГПК е депозиран писмен отговор на касационната жалба от „Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) – Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД – [населено място], в който се излагат доводи за липсата на поддържаните от касатора основания за допускане на касационно обжалване на въззивното решение. Сочи се, че въпросите не отговарят на общото изискване по чл.280, ал.1 ГПК, тъй като са формулирани твърде общо и се отнасят до правилността на обжалваното решение, както и че не е налице „очевидна неправилност” на решението. Същевременно се излагат доводи за неоснователност на въззивната жалба. Претендират се разноски за касационната инстанция.
Върховният касационен съд, търговска колегия, състав на второ търговско отделение, след преценка на данните по делото и доводите на страните по чл.280, ал.1, т.3 и ал.2 ГПК, приема следното:
Касационната жалби е процесуално допустима – подадена е от надлежна страна в преклузивния срок по чл.283 ГПК срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт.
С обжалваното пред касационната инстанция решение, въззивният състав от Пловдивски апелативен съд е потвърдил решение №103/26.02.2019г. по т.д.№587/2018г. на Пловдивски окръжен съд, с което НЗОК е осъдена да заплати на „МБАЛ – Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД сумата 110 928лв. – неизплатен остатък по спецификация за болнична медицинска помощ, ведно със законната лихва, считано от 30.07.2018г; сумата 33 577лв. – мораторна лихва върху главницата от 110 928лв. за периода 01.08.2015г. до 30.07.2018г.; сумата 9 200лв. – неизплатен остатък по спецификация за вложени медицински изделия, ведно със законната лихва считано от 30.07.2018г.; сумата 2 799лв. – мораторна лихва върху главницата от 9 200лв за периода от 01.08.2015г. до 30.07.2018г. и разноски по делото.
Въззивният състав е приел за установено, че страните по делото са сключили договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №162313 от 19.02.2015г., изменен с допълнителни споразумения №3 от 06.04.2015г., №6 от 18.05.2015г., №8 от 12.06.2015г. и №10 от 14.07.2015г. В чл. 20, ал. 1 от договора, изменен с допълнителното споразумение №3/06.04.2015г., е предвидено, че възложителят НЗОК дължи плащане при условието на т.6 – ако извършената и отчетена дейност по клинични пътеки е в рамките на стойностите, посочени в Приложение №2, а с разпоредбите по чл.40 от договора, изменен със същото допълнително споразумение, е предвидено, че ако не са налице „случаи на спешна диагностика и лечение“ изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти и медицински изделия на стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в Приложение № 2 и че при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализации, изпълнителят „формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ“.
В обжалваното решение е отразено, че по делото няма спор, че през месец юни 2015г. ищецът е предоставил на здравно осигурени лица медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и че за заплащането на тази дейност, ищецът е издал съответните фактури. Ищецът не е получил плащане на сумата 110 928лв., представляваща стойността на оказана болнична помощ съобразно дебитно известие №1697/09.07.2015г. към фактура №692/09.07.2015г. Съдът е приел за установено, че в същия период при лечението на здравноосигурени пациенти ищецът е вложил медицински изделия на стойност 9 200лв., за която сума е била издадена фактура №1695/09.07.2015г., но и тази сума е останала неплатена съобразно дебитно известие №1698/09.07.2015г.
За да потвърди първоинстанционното решение, с което предявените искове от „МБАЛ – Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД с правно основание чл.79, ал.1 и чл.86 ЗЗД против НЗОК са уважени изцяло, въззивният състав е посочил, че: 1.) съгласно чл.52 от Конституцията на РБ гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, 2.) съгласно чл.2, чл.4 и чл. 35 ЗЗО на задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите, сключени между НЗОК и съответното лечебно заведение, е предоставен не само пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, но и свободен избор на изпълнител на тези дейности като НЗОК е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на този пакет на избрания от здравно осигуреното лице изпълнител; 3.) съгласно чл.25 и чл.26, ал.2 ЗЗО в бюджета за съответната година е задължително да има резерв за непредвидени и неотложни разходи, средствата от който се разходват за заплащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства, в който смисъл е и чл.4 ЗБ на НЗОК за 2015г., като решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от Надзорния съвет съобразно приети от него правила. Според съда посочените разпоредби са императивни и същевременно изпълнителите на болнична медицинска помощ – и по закон, и съгласно договора, нямат право да откажат предоставянето й в рамките на гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица, на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети като разходването на бюджета в един по ранен момент не лишава зравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона, чрез бюджета на НЗОК, пакет болнична медицинска дейност чрез обявен свободен избор на болница изпълнител, нито е основание, освобождаващо изпълнителя от задължението му да оказва тази помощ.
Въззивният състав е приел, че в случая ищецът е изпълнил индивидуалния договор относно оказаната медицинска помощ в превишение на установените цени, но с превишението на тези стойности болницата не е надхвърлила обема на възложената й работа, доколкото не НЗОК, а здравноосигуреното лице е с безусловно признато му от закона право на свободен избор на изпълнител. Според съда превишените стойности на надлежно оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ не могат да останат и не е предвидено да останат неразплатени като се има предвид, че за заплащането й са били предвидени средства (общо в размер 301 898 000лв.) от резерва по бюджета на НЗОК, включително за „непредвидени и неотложни разходи“ (чл.1, ал. 2, т. 1.4. ЗБ на НЗОК за 2015г.), за което НС на НЗОК е следвало да вземе съответните решения по чл.4, ал.4 ЗБ на НЗОК за 2015г., като при доказана невъзможност е нямало пречка, това да стане в рамките на бюджета на НЗОК и за следващи години. Апелативният състав е акцентирал върху обстоятелството, че оказаната от ищеца медицинска дейност е от категорията на гарантираните и за нея задължително е следвало да има бюджетно предвиждане за плащане в рамките на финансовата 2015г. В тази връзка съдът е посочил, че невключването на пациентите в листата на чакащите по см. на чл.21, т.4 от Методиката, не обосновава извод за недължимост на плащането въобще, защото дори ако бяха включени в листата на чакащите, нуждаещите се здравноосигурени лица, на които болничната помощ е била престирана, биха я получили през същия месец, ако изберат друго болнично заведение, ненадхвърлило лимита за хоспитализации, или в съответния по-късен момент, но отново в рамките на същата 2015г. Според съда в случая НЗОК дължи плащане на незаплатените болнични услуги и вложени материали, тъй като извършените от изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а възложителят НЗОК е разполагал с възможността по чл.26, ал.2 ЗЗО и чл.4, ал.4 ЗБ на НЗОК за 2015г.
Като допълнителен аргумент за уважаване на исковете въззивният състав е посочил факта, че в договора не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности на лечебните дейности, финансирани от НЗОК, болницата да прекрати или да откаже извършването на възложените й дейности, а напротив – в договора изрично е въведено изискване ищецът, в качеството му на изпълнител, постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица при непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност при забрана според т.10 да се иска допълнително заплащане от посочените лица, независимо от това, дали предоставеният от НЗОК месечен лимит е бил изчерпан или не.
Настоящият състав намира, че не са налице поддържаните от касатора основания за допускане на касационно обжалване на въззивното решение.
Извън случаите по чл.280, ал.2 ГПК допускането на касационно обжалване предпоставя с обжалваното решение въззивният съд да се е произнесъл по материалноправен и/или по процесуалноправен въпрос, обусловил правните му изводи по предмета на спора, и по отношение на този въпрос да са осъществени някои от допълнителните предпоставки по т.1 – т.3 на чл.280 ал.1 ГПК. Съгласно разясненията, дадени в т.1 от Тълк.решение №1/19.02.2010г. по т.д.№1/2009г. на ВКС, ОСГТК, материалноправният или процесуалноправният въпрос трябва да е от значение за изхода по конкретното дело, за формиране решаващата воля на съда, но не и за правилността на обжалваното решение, за възприемане на фактическата обстановка от въззивния съд или за обсъждане на събраните по делото доказателства.
Не покрива общия селективен критерий по чл.280, ал.1 ГПК за допускане на касационно обжалване на въззивното решение поставеният от касатора въпрос №1: Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства?”. Въпросът не е значим за конкретния правен спор, тъй като в обжалваното решение липсва извод, че задължението на НЗОК за заплащане на оказана болнична помощ е неограничено по размер. Действително съдът е изложил съображения, че безплатната болничната помощ на здравноосигурените лица е гарантирана от Конституцията и ЗЗО, поради което за нея следва да има осигурено бюджетно финансиране, но наред с посоченото съдът е приел, че в конкретния случай, превишавайки лимита, ищецът е изпълнил индивидуалния договор, в който не е предвидена възможност за отказ да се предостави болнична помощ след изчерпване на предварително определените стойности, т.е. че в настоящия случай болницата не е надхвърлила обема на възложената й с договора работа.
Въпрос №2: „Приложимо ли е правилото на чл.81, ал.2 ЗЗД, изключващо ограничените финансови възможности като основание за отпадане отговорността на длъжника в правоотношението да плати дължимото, в отношенията между бюджетно юридическо лице и лечебно заведение – търговец по правноорганизационна форма?” не е обусловил решаващата воля на съда доколкото в мотивите на решението въобще не е обсъждана разпоредбата на чл.81, ал.2 ЗЗД като относима за правния спор.
Въпрос №3: „Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители?”, не може да обуслови допускане на касация, тъй като в първата му част въпросът е формулиран като общотеоретичен въпрос, а във втората му част – въпросът не е значим за спора, тъй като правните изводи на съда не са резултат от тълкуване от въззивния състав на неясни клаузи на договора.
Въпрос №4: „Действителни ли са уговорките в сключения договор, с които задължението на НЗОК да заплаща осъществената от лечебното заведение медицинска помощ е ограничено до уговорения в приложение №2 към договора обем?”, няма характеристиката на въпрос по чл.280, ал.1 ГПК, доколкото въззивният съд (за разлика от първата инстанция) не е приел, че клаузите на договора, ограничаващи заплащането на оказаната болнична помощ, са недействителни.
Въпросите: №5 „Противоречат ли на императивни правила на закона и на основните принципи на задължителното здравно осигуряване клаузите от индивидуалните договори с лечебни заведения, с които се ограничава броя на изпълняваните от лечебното заведение медицински дейности в рамките на гарантирания от НЗОК пакет до определена месечна сума като твърд горен размер на дължимите от НЗОК плащания за реално извършени медицински дейности по отношение на здравноосигурени лица?”, №6. „Противоречи ли уговарянето на лимит на дейности и плащания от НЗОК с установената в чл.59, ал.2 ЗЗО, вр. чл.55, ал.3 ЗЗО забрана в Националния рамков договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ да бъдат предвиждани условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурените лица на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с НЗОК? и №:7: „Противоречи ли уговарянето на лимит на дейности и плащания от НЗОК на забраната да бъдат предвиждани максимален брой извършвани дейности и за разпределение на квоти за изпълнение на такива дейности в болничната помощ, както и на забраната да се предвиждат ограничения в обема и да се въвежда разпределение на извършваните дейности между лечебните заведения?,” са изцяло въпроси по правилността на обжалваното решение, която извън хипотезата на „очевидна неправилност”, не е предмет на проверка в производството по чл.288 ГПК. Отделно следва да се има предвид, че въпросите са зададени принципно, без в тях да е отчетена спецификата, че в случая съдът е обсъждал единствено заплащането над определения лимит на оказана болнична помощ, включена в категорията на гарантирания пакет от здравни услуги.
Непосочването на правен въпрос от значение за изхода на делото само по себе си е достатъчно основание за недопускане на касационно обжалване, без да се разглеждат сочените от касаторите допълнителни основания за това по чл.280, ал.1, т.3 ГПК.
Въззивното решение не е „очевидно неправилно” по смисъла на чл.280, ал.2, пр.3 ГПК като основание за допускане на касационно обжалване. Очевидната неправилност на постановените от въззивните съдилища решения, въведена от законодателя като самостоятелно основание за достъп до касационно обжалване (ЗИДГПК, обн. в ДВ бр.86/2017г.), не е тъждествена с неправилността, произтичаща от предвидените в чл.281, т.3 ГПК основания за касационно обжалване. За да е очевидно неправилно по смисъла на чл.280, ал.2 ГПК, въззивното решение трябва да страда от особено тежък порок, който може да бъде констатиран от касационната инстанция без извършване на присъщата на същинския касационен контрол по чл.290, ал.2 ГПК проверка за обоснованост и съответствие с материалния закон на решаващите правни изводи на въззивния съд и за законосъобразност на извършените от него съдопроизводствени действия. Всяка друга неправилност, произтичаща от неточно тълкуване и прилагане на закона – материален и процесуален, и от нарушаване на правилата на формалната логика при разрешаване на правния спор, представлява основание за касационно обжалване и може да бъде преценявана от Върховния касационен съд само в случай, че въззивният акт бъде допуснат до касационен контрол в някоя от хипотезите на чл.280, ал.1 ГПК.
Обжалвано въззивно решение не е очевидно неправилно, тъй като не е постановено нито в явно нарушение на закона (contra legem), нито извън закона (extra legem), нито е явно необосновано с оглед правилата на формалната логика. Становището на въззивния състав, че в случая НЗОК дължи плащане на незаплатените болнични услуги и вложени материали, тъй като извършените от изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, както и че претендираните за заплащане дейности са такива, които са възложени на изпълнителя с индивидуалния договор и които болницата не е могла да откаже да извърши поради превишен лимит, не е явно необосновано, нито е извън закона или в пряко противоречие с постановките в решение №2/22.02.2007г. на Конституционния съд на РБ.
Не следва да се присъждат разноски за касационната инстанция в полза на „МБАЛ – Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ООД, тъй като не са представени доказателства за такива разноски.
Мотивиран от горното, Върховен касационен съд, търговска колегия, състав на второ отделение,
О П Р Е Д Е Л И :
НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение №163 от 17.05.2019г., постановено по в.т.д.№187/2019г. на Пловдивски апелативен съд, ТО, 3 с-в.
ОПРЕДЕЛЕНИЕТО не подлежи на обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: