О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
№ 649
София, 31.07.2017 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният касационен съд на Република България, трето гражданско отделение, в закрито заседание на двадесет и втори юни , две хиляди и седемнадесета година в състав:
Председател : ЕМИЛ ТОМОВ
Членове : ДРАГОМИР ДРАГНЕВ
ГЕНОВЕВА НИКОЛАЕВА
изслуша докладваното от съдията Томов
т. дело №823/2017 г.
Производството е по чл. 288 от ГПК .
Образувано е по касационна жалба на Н. Н. П. , Н. Н. П. и С. Н. П. , всички представлявани от адв. Г. Г. от [населено място] ,срещу решение №175 от 19.10.2016г. по гр.дело № 330/2016г. на Пловдивски апелативен съд , с което е потвърдено решение №107 от 22.03.2016г по гр.д № 337/2015г на Пазарджишки ОС. Субективно съединени искове с правно основание чл. 49 ЗЗД за обезщетение за неимуществени вреди,предявени от ищците като наследници на починалата Е. Щ. П. , първият от тях преживял съпруг , другите двама нейни синове , са отхвърлени изцяло срещу МБАЛ- П. АД ,в която болница през периода 20.04.2009г-06.05.009г покойната е претърпяла операция от язва на стомаха .
Исковете се е основавал на твърдение ,че установяването на метастазирал тумор , нискодиферентен жлезист карцином през м.септември 2013г.при наследодателката им , към този момент представлявал вече напреднал стадии на злокачествено онкологично заболяване, причило смъртта й , е бил наличен и установим при хоспитализирането през 2009г., но в ответната МБАЛ не са спазени нормативните изисквания за съответните медицински дейности,респ. стандартите за добри медицински практики и квалифицирано лечение в съответната област.При хистологичното изследване, пробите от което са запазени , не е проявена съответната професионална отговорност и внимание. При извършените през 2013г във ВМА имунохистологични изследвания на същите проби,взети при операцията на наследодателката от язва и съдържащи органична тъкан от стомаха й – парафинови блокчета №903,904, се е установило , че те са инфилтрирани от „нискодиференцирана аденокарценом, дифузен тип” т.е ракът на стомаха е бил установим още пред 2009г , но в ответната болница в [населено място] не е бил диагностициран поради недостатъчно внимание, немарливост,или некомпетентност. Същевременно диагнозата язва на стомаха , която ищците считат за погрешна , е предопределила резекцията (изразяване) на част от него при операцията. Това е попречило на установяването на действителната клинична картина , но явно не и на разсейките на туморните образования в организма , диагностицирани за първи път през м. сптември на 2013г. в уголемена жлеза ,когато вече е било късно за ефективно противодействие на болестта, довела до смърттта на болната след няколко месеца . Пак поради извършената в ответната болница резекция на стомаха, до смъртта на П. не е могло да се установи категорично къде е било първоначалното огнище (аденокарциномът), но най- вероятно и обосновано , а според ищците и косвено доказано е , че причина за смъртта е рака на стомаха , който в МБАЛ [населено място] не са отразили.Тогава пациентката не е била насочена към други лечебни заведения за допълнителни изследвания, което е компроментирало лечението на онкологичното заболяване по-късно и е довело до фаталния край.
Соченото от ищците поведение на медицински лица в ответната болница – поставена погрешна диагноза поради неизвършване на необходимите медицински дейности в пълнота ,а при извършени такива (хистологично изследване) не е проявена професионална отговорност и внимание за точно диагностициране, въззивният съд на свой ред и като е възприел заключение на вещи лица , е приел за недоказано.Изтъкнал е и недоказаната причинна връзка между тумурния процес през 2013г и наличните тумурни клетки в пробите от стомашна тъкан ,взети през 2009г.
Въззивният съд е достигнал до горните изводи , след като по искане на двете страни по делото е назначена и приета комплексна СМЕ на вещите лица доц. д-р Б. (патоанатом) и доц. д-р С. ( хипург). Според вещите лица, хирургическата операция през 2009г е извършена при спазване на нормативните изисквания и стандартите за добра медицинска практика , квалифицирано лечение по хирургия. Вещите лица изтъкват ,че язва е имало ,била е била голяма (7 см),поради това решението на опериращия екип за резекция на 2/3 от стомаха е стандарт и е правилно. Вещото лице доц. С. е пояснил ,че ако е имало тумурно образувание, то със сигурност е било отстрането при резекцията , която операция е близка с онкологичната в тези случаи, т.е за целенасочено отстраняване на тумурно образувание в стомаха. Операцията с резекцията на 2/3 от стомаха е съобразно хистологичната находка. В нея не е отразен тумурен процес през 2009г .
По делото е изяснено ,че при пациентката П. биопсичният материал е бил взет преди операцията за която през 2009г същата е постъпила по спешност. Хистологичните резултати от двете запазени тъканни проби взети ендоскопски (парафинови блокчета №903,904) , както са били отразени в проверената документация от 2009г. в ответната МБАЛ –П. АД , не са отразени съмнения на диагностициращите лекари за онкологичен проблем и данни , които да сочат за такъв. Вещите лица поясняват ,че диагностичните възможности на лечебните заведения за раково заболяване , както и диагностичните възможности на лекарите в тях не са еднакви.С оглед „клиничната пътека”има съответни минимално изискуеми параклинични изследвания ,а при съмнение се провеждат допълнителни , или не насочва към такива.
Хистологичната проба от 2009г с органична тъкан от пациентката е запазена – двете парафинови блокчета №903,904, изследвани през 2013г във ВМА, както и от вещото лице- патоанатом, по делото. В същите проби , при хистологично изследване през 2013г във ВМА са открити туморни клетки , поради което Клинико- патологичната част на експертизата по делото е допълнена с прието допълнително заключение на доц. Б. от 09.04.2015г , основано на извършено от експерта изследване на пробите. Експертизата потвърждава биопсичната диагноза на ВМА от 2013г. за нискодиференциран аденокарценом в едно от блокчетата- рак дифузен тип (поради позитивно маркиране на клетки за панцитокерктен АЕ1,АЕ3 в п.б. №903, като същият маркер е негативен в п.блок №904 , но позитивен е този за макрофаги –CD68). По делото е установено още, че тъканната проба, (хистологични препарати парафинови блокчета №903 , 904) е едноскопски взет материал от стомашна лигавица и представлява два фрагмента от тази тъкан , в които „не се намира туморен процес”. Вещото лице пояснява и обяснява този извод с обстоятелството ,че изготвеният препарат през 2009г от двете блокчета е съдържал повърхностно разположена тъкан, където тумурният процес е липсвал. Той обаче е бил в дълбочина и затова при по- късните препарати, при по-дълбок срез (който е в микрони) тумурът се проявява ( към 2013г, във ВМА и при третирането на материала за целите на експертизата ,през 2015г ).
Това ,че „препаратът” ,т.е. изследването през април , 2009г не е дало резултат , който да насочи към онкологичен проблем , вещите лица отдават на липсата на целенасочено търсене тогава , за разлика от целенасоченост на изследването през 2013г,както и за целите на експертизата.Към този фактор експертът прибавя и други като не отрича и ролята на компетентността на лекаря , който преценява за необходимостта от допълнителни и „по- задълбочени”,т.е целенасочени изследвания за туморен процес .
По отношение на връзката между оперативната интервенция през 2009г с изрязване на 2/3 от стомаха и развитието на раковото заболяване , така както е установено проявлението му от есента на 2013г.до смъртта на пациентката , вещите лица категорично изтъкват , че такава не може да се установи, не може и да се изключи. Позовават се на изключващи се вероятности , а като причина за неустановеността в заключението си изтъкват липсата на решение на т.нар „онкологичен комитет”,което е задължително при диагностициране на това заболяване (в случая, през 2013г в друго медицинско заведение в [населено място]) , а не в МБАЛ П.. Ответната болница не е имала задължение по този протокол, няма също така изискване ,с което поставената диагноза хронична язва да е в нарушение предвид данните, които изследванията са показали.Аденокарценомът не е установен до смъртта на П.. Причинна връзка между смъртта и туморен процес в стомаха, в поддържаната от ищците насока ,според вещите лице би била установима,ако бе направена аутопсия.
При горните пояснения ,дадени от вещите лица в отговор на множество въпроси на страните при обсъждане на заключенията в съдебно заседание , експертите не са ревизирали извода си , че операцията през 2009г в МБАЛ-П. е проведена правилно, съобразно медицинските стандарти , съобразно хистологичната находка.
В касационната жалба се излагат оплаквания за необоснованост на извода , че искът не е доказан при вреди от медицински деликт и за нарушение на съдопроизводствени правила , тъй като съдът не е основал решението си на вътрешно убеждение .Не са обсъдени и доказателствата във взаимна връзка.Според защитата, събраните доказателства показват пътя, предопределил поставена погрешната диагноза „язва”, вместо точната – „рак на стомаха”.Туморът го е имало през 2009г. Диагнозата , поставена през 2013г в специализираната С.-София е рак,но той е на стомаха,логически и закономерно причинил смъртта . На пациентката са били отнети шансовете да се лекува съответно, да се бори за живота и здравето си. Не е необходимо позоваване на специален нормативен регламент за да се достигне до извод , че изследванията са били далеч под стандартите за добра медицинска дейност в МБАЛ с отделения по хирургия и патология. Нарушение на принципа на законност е съдът да се позовава на заявеното от вещите лица ,че липсва регламентирано нормативно задължение за диагнозата като въпрос , засягащ квалификацията и възможностите на съответното здравно звено, че било решение на лекаря , което не е регламентирано като нормативно.
В жалбата се съдържа изложение . Като процесуалноправен и материалноправен въпрос се поставя задължението на решаващия съд да отграничава правните въпроси по прилагането на закона от тези ,за които са му необходими специални знания на вещи лица . Формулират се въпросите :
– в компетенциите на решаващия съд ли е задължението да познава националния закон и по- конкретно , дали изискванията към професионалната квалификация на лекаря имат нормативна уредба , или същото е в компетентността на вещи лица , притежаващи „специални знания” съгласно чл. 195 ал.1 ГПК.
– порочно ли е съдебно решение ,в което волята на съда за липсата или наличието на едно нормативно задължение ,се извежда от заключението на вещо лице ,а не от собствените познание на решаващия състав за приложимото национално законодателство .
Основанието по чл. 280 ал.1 т.1 ГПК се обосновава с постановяването на решение в противоречие с принципа за законност , конституционно закрепен и намерил израз в чл. 5 ГПК ,съответно с реш. № 698/2011г по гр.д № 14/2010г на ВКС по сходен въпрос , както и с даденото тълкуване по ТР №2/2011г по т.д № 2/2011г ОСНК. По първия въпрос се изтъква и чл. 280 ал.1 т.3 ГПК , сочи се необходимостта от разграничение в дейността на решаващите правен спор магистрати и ролята на вещите лица , както и да се отговори изискванията към професионалната квалификация на лекаря имат ли изобщо нормативна уредба , или не.
Формулиран е и въпрос възможно ли е подвеждането на пълно доказване чрез логично свързана и юридически издържана система от косвени доказателства , длъжен ли е въззивният съд да вземе становище по твърденията на страната , когато във въззивната жалба е посочена верига от косвени доказателства ,посредством които се достига до изводи , свързани с право релевантните факти по правния спор . Изтъква се основание по чл. 280 ал.1 т.1, т.2 ГПК и се и посочват решения №841/2010г по гр.д № 3530/2008г ІV г.о, реш. №61/2016г по гр.д № 4578/2015г ІV г.о и реш. № 31/2012г по гр.д № 502/2011г ІІІ г.о като практика на ВКС по въпроса .
В отговор ответникът МБАЛ –П. АД оспорва основанията за допускане на касационната жалба до разглеждане.По първия въпрос, изискванията към професионалната квалификация на лекаря имат нормативна уредба в гл.VІІ от Закона за здравето , въззивният съд не е приел обратното,тъй като решаващо е дали е нарушен чл.190 ал.1 ЗЗ.Вторият въпрос не е формулирн надлежно и не е налице противоречие с цитираното реш. №698/2011г по гр.д№14/2010г на ВКС. По процесуалните въпроси въззивният съд не е отрекъл възможността ,че пълно доказване може да се постигне с логично свързана система от косвени доказателства , а е изложил становището си по доказателствата,като не е налице и противоречие с практиката на ВКС по прилагането на чл. 12 ГПК и чл.235 ал.2 ГПК . Заявена е претенция за разноски .
Върховен касационен съд ,ІІІ гр. отделение констатира , че касационните жалби на жалбоподателите Н. Н. П. и Н. Н. П. са недопустими , предвид цената на исковете им , предявени при условията на обектнивно и субективно съединяване . И двамата жалбоподатели са предявили искове за обезщетение в размер на по 1250 лв , която сума , като цена на исковете им съгласно чл. 70 ал.1 ,вр чл. 69 ,ал.1 т.1 ГПК е под размера,обуславящ допустимост до касационно обжалване съгласно чл. 280, ал.2 ГПК .
След преценка Върховен касационен съд ,ІІІ гр. отделение счита , че не е налице основание за допускане на касационно обжалване по касационната жалба на С. П. ,която е допустима по критерия на чл. 280 ал.2 ГПК.
Отграничението на кръга въпроси , по които се назначават съдебни експертизи,както и този за обсъждането и възприемането им от съдлищата, е изяснен в установената практика на ВКС, но повдигането му се основава на изолирано от общото съдържание на решението интерпретиране на мотивите на въззивния съд, на страница седма от решението .В тази част на мотивите, като е очертал кое е спорно и кое не , въззивният съд е посочил ,че при доказване по несъмнен начин на вина, екипът в ответната болница носи отговорност при неправилно поставена диагноза, при непрофесионално и незадълбочено извършване на изследванията, при наличие на отклонение от стандартите и добри практики в медицинското обслужване .Съгласно Чл. 80. от Закона за здравето , качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите. Този критерии за качество е преценяван , съответно намерил израз и при решаващата дейност на съда .Така очертаната правна рамка на изследване, при спор за допуснато отклонение от качествените стандарни за медицинска помощ и произтекли от това вреди , включва ангажиране на специалните знания на вещи лица, експерти в съответната медицинска област и с възприемане на заключенията им от съда не се нарушава принципа за законоустановеност.
Въззивният съд е съобразил в решаваща насока тези изисвания,обсъждайки извършеното в ответната болница през 2009г хистопатологично изследване на пациентката и тезата на ищците , че то не е проведено грижливо. Въззивният съд е възприел за обоснован и правилен отговора в първоинстанционното решение ,че тезата на ищците за диагностична грешка не е доказана. Самата теза се изразява в това ,че щом във взетия ендоскопски материал през 2009г е имало туморни клетки и щом това е било медицински установимо ,но е убегнало при изследването (поради това и при поставянето на диагнозата,съответно при лечението) ,медицинският деликт е доказан .Според решаващия съд двата доказани факта не доказват основанието на иска , защото , според вещото лице „изискването за задълбочено изследване не е нормативно уредено ,т.е не е в нарушение на медицинските стандарти, а е от компетентността на лекаря, който го извършва, както и от неговата преценка”.
Този мотив на Пловдивски апелативен съд е непрецизан , но не е израз на недопустимо смесване на въпроси от компетентността на вещите лица с правния въпрос за нарушаване на установено с нормативен акт задължение,както се поддържа чрез формулираните въпроси.В контекста на мотивите като цяло, медицинският стандарт се възприема за норма , чието нарушаване би имало същите последици,като и нарушаването на законоустановено задължение. Според установената практика на ВКС, преценката дали предприети действия или поведение са съобразени отраслови стандарти и предписания , когато в съответната област има съответната стандартизация ,е комплексна и затова не е извън приложното поле на експертните знания , включително при назначавани от съда медицински експертизи .
При уредбата на медицинските дейности като приложна практика,както и в редица други области на обществения живот ( охрана на труда, правилата и нормите в строителството и др.), стандартизацията отчасти намира израз и в нормативни актове, но това не е пречка да се възлага на вещи лица преценка отговаря ли определено поведение, действие или състояние на комплекса от изисквания.Казаното не означава, че съдът следва да възприема безусловно и без обосновка заключения на вещи лица,нито че може да се позовава на преценката им по правни въпроси.В случая следва да се изтъкне , че мотивите на въззивния съд в единното си съдържание не обективират противоречие с установеното в практиката разбиране по този въпрос.Не е налице изтъкваното основание по чл. 280 ал.1 т.1 ГПК поради противоречие с цитирано Тълкувателно решение на ОСНК ,постановено по въпроса дали лекарите са длъжностни лица ,нито е налице противоречие по правен въпрос с решение № 698/2011г на ІV г.о на ВКС,отграничаващо медицинските от юридическите критерии при установяване предпоставките на чл.31, ал.2 ЗЗД (дееспособно лице , което при сключване на договор не разбира или може да ръководи постъпките си ) и съотносимостта на преценката по тях.
Не е налице изтъкваното основание за допускане до касационно обжалване и по третия формулиран въпрос, в двете му части.Въззивният съд не е изключил възможността за пълно и главно доказване с косвени доказателства. Не са нарушени и правилата за изграждане на изводи съгласно чл.12 ГПК , тъй като при доказателствата , които е имало да се преценят и начинът по който това е направено , противоречие с установената практика на ВКС и по този въпрос не е налице.При обсъждане на доказателства въззивният съд не е нарушил указанията по ТР № 1/17.07.2001г ОСГК.Вътрешното убеждение на съда е изразено в решението , спазен е критерият за обоснована увереност , посочен в реш №554/2912 по гр.д №1163/2010 ІV г.о по чл. 290 ГПК .
Процесуалноправните въпроси в изложението преформулират доводи,че от фактите е следвало да се направи друг решаващ извод и да се приеме тезата на защитата. Оспорването на фактическите изводи на съда чрез формулиране на въпрос не може да обоснове допускане до касационно обжалване, но за пълнота следва да се изтъкне следното :
Разясненията на вещите лица , дадени в съдебно заседание при приемане на медицинските заключения, касаторът интерпретира превратно като счита некомпетентността за посочена от експертите причина, пробата от биопсията да не се третира така , че туморното заболяване да бъде диагностицирано още при операцията от язва. Това , че е имало туморни клетки в организма на пациентката към момента на операцията през 2009г е доказано,но не може да означава , че не е имало подлежаща на лечение, при това по спешност, язва на стомаха, диагностицирана и лекувана правилно хирургически . Няма опитно правило, което да подкрепи обратния извод ,защото наличието на една болест не изключва наличието на друга болест.Що се отнася до изследванията ,имало е шанс и възможност хистологичните проби през 2009г да отразят и друго подлежащо на медицинска реакция състояние , но обективно туморните маркери не са се проявили позитивно при извлека от биопсията,която е била направена в съответствие с действащите стандарти. Поради това и не следва да се възлага отговорност на лекарския екип , диагностицирал тези данни , че още тогава пациентката не е насочена към допълнителни и целенасочени , или както въззивният съд непрецизно се е изразил – „задълбочени” изследвания за наличието и вида на онкологично заболяване.Съществувала е възможност, която при конкретните обстоятелства е пропуснат шанс ,а не действие или бездействие на лекар , който по немарливост или незнание е отнел шанса на пациентката за своевременна диагностика и лечение на онкологичното заболяване , установено по-късно в напреднала фаза и причинило нейната смърт , ако въобще се приеме, че заболяването е същото.За последното няма категорични медицински изводи и доказателства, което вещите лице категорично и компетентно са подчертали .
Основанието по чл. 280 ал.1 т.3 ГПК е изтъкнато без обосновка в изложението , като по поставените въпроси има както яснота в нормативната уредба , така и трайно установена практика на ВКС.Спрямо действията и бездействията на медицински лица ,по отношение на които касаторът вменява противоправност и търси причинна връзка със смъртта на своята наследодателка , без самите действия да съставляват пряко нарушение на законова норма,е изследван от фактическа и правна страна въпросът действали ли са съответните лица ,за които здравното заведение отговаря по чл. 49 ЗЗД ,според изискванията на добрата медицинска практика и спазен ли е съответния медицински стандарт в здравеопазването. За да се установи хипотезиса на дължимото поведение за предотвратяване на вредоносен резултат в отделния случай, съответно са приети и обсъдени заключения на вещи лица . В тази връзка е ясно ,че законът регулира предоставяните медицински услуги , като въвежда определени изисквания за тяхното качество.Качественият критерии се основава на утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика,което представлява показател както за достъпност и качество на медицинската помощ по смисъла на чл.59в т.4 ЗЗО , така и за случаите , при които се носи отговорност за непозволено увреждане. В този контекст ,нормата на чл. 81 , ал. 2 от Закона за здравето свързва правото на достъпна медицинска помощ с прилагане на принципите на своевременност, достатъчност,качество и равнопоставеност при оказване на тази помощ ,това е от значение и за гражданскоправната санкция при неговото накърняване, но само при установено нарушение на очертаните по този ред изисквания .
В своите решаващи изводи , които в оспорваната част са по доказателствата, а не по правен въпрос , Пловдивски апелативен съд не е дал разрешение в противоречие с цитираната от защитата съдебна практика , а е приложил установените в нея правни разрешения към фактите по делото ,следвайки установения начин ,по който се обследва и приема за доказана връзката между факти, при изясняване механизма на дължимо медицинско диагностиране и лечение. При обсъждане на доказателства въззивният съд не е нарушил указанията по ТР № 1/17.07.2001г ОСГК. Вътрешното убеждение на съда е изразено в решението, спазен е критерият за обоснована увереност , посочен в реш №554/2912 по гр.д №1163/2010 ІV г.о по чл. 290 ГПК .
Ответникът по жалбата не е доказал разноски , поради това не се присъждат.
Върховният касационен съд, състав на ІІІ г.о.
О П Р Е Д Е Л И :
Оставя без разглеждане касационната жалба на Н. Н. П. и Н. Н. П. срещу решение №175 от 19.10.2016г. по гр.дело № 330/2016г. на Пловдивски апелативен съд
Не допуска касационно обжалване на решение решение №175 от 19.10.2016г. по гр.дело № 330/2016г. на Пловдивски апелативен съд ,по касационната жалба на С. Н. П.
Определението подлежи на обжалване с частна жалба в частта , с която касационната жалба на Н. Н. П. и Н. Н. П., е оставена без разглеждане , в седмичен срок от съобщението , пред друг състав на ВКС
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1. 2 .