О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
№ 274
гр. София 25.03.2019 г.
Върховният касационен съд на Република България, Четвърто гражданско отделение, в закрито заседание на двадесет и първи януари две хиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:СТОИЛ СОТИРОВ
ЧЛЕНОВЕ: ВАСИЛКА ИЛИЕВА
ЗОЯ АТАНАСОВА
изслуша докладваното от съдията ВАСИЛКА ИЛИЕВА
гр.дело № 3710/2018 год.
Производството е по чл. 288 ГПК.
Образувано е по касационна жалба на М. Ц. Ц., А. А. Д. и Тона В. Н., подадена чрез адв. Н. Д., против въззивно решение № 110/08.06.2018 г. по възз.гр.д. № 336/2017 г. по описа на Апелативен съд – Велико Търново, с което е потвърдено решение № 124/30.05.2017 г. по гр.д. № 45/2016 г. по описа на Окръжен съд – Габрово, с което са отхвърлени предявените от М. Ц. Ц., А. А. Д. и Т. В. Н. срещу МБАЛ „Акта Медика“ ООД – Севлиево частични искове с правно основание чл. 49 ЗЗД за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди в размер на по 50 000 лв. за всеки един от ищците, от сума в размер на по 150 000 лв., като неоснователни и недоказани.
В касационната жалба се съдържат оплаквания за неправилност на атакуваното решение поради съществени нарушения на съдопроизводствените правила, нарушения на материалния закон и необоснованост. Жалбоподателите считат, че крайния извод на съда се основава на вероятни хипотези,поддържани от вещите лица относно причините,довели до настъпване на постоперативните усложнения,в резултат на които наследодателката им М. Н. е починала,т.е. сочат нарушение на чл. 202 и чл. 236, ал. 2 ГПК, както и чл. 79 от Закона за здравето.
Приложено е изложение на основанията за допускане до касационно обжалване, в което са формулирани следните въпроси: 1. „Следването на лечебния алгоритъм с оглед вида и последователността на извършване на медицинска дейност, регламентирани в медицинските стандарти достатъчно основание ли е да бъде освободено от отговорност лечебното заведение, ако не е доказано по делото теоретичното и практическо владеене на оперативните техники от медицинските лица, извършили интервенциите и кой носи доказателствената тежест за установяване на нивото на професионалната квалификация; Може ли да се приеме, че пациентът е получил качествена медицинска помощ, при положение, че са настъпили усложнения?“, 2. „Какво е значението на статистически неблагоприятните развития при оказването на медицинска помощ в случаите, в които обективно е невъзможно да се посочи конкретно медицинско действие като причина за появилото се постоперативно усложнение?“, 3. „Относно задължението на въззивния съд да постанови акта си след преценка на всички ангажирани доказателства, разгледани в тяхната съвкупност и по-специално след обсъждане и съпоставяне на заключенията на вещите лица, изготвили приетата съдебно-медицинска експертизата и всички други приети доказателства по делото?“, 4. “Следва ли съдът при вариативно изготвени експертизи да изложи мотиви защо се възприема заключението по даден вариант, както и защо не се кредитират останалите варианти?“.Във връзка с формулираните първи и втори въпрос се позовава се на основанието по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК за допускане до касационно обжалване. А за следващите два въпроса счита, че се осъществява основанието по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК, тъй като третият въпрос е разрешен в противоречие с решение № 508/18.06.2010 г. на ВКС по гр.д. № 1411/2009 г., III г.о., решение № 186/14.01.2016 г. на ВКС по гр.д. № 5980/2014 г., I г.о., решение № 329/21.10.2016 г. на ВКС по гр.д. № 2683/2015 г., I г.о., решение № 257/09.07.2012 г. на ВКС по гр.д. № 890/2011 г., I г.о., решение № 287/01.02.2017 г. на ВКС по гр.д. № 1798/2016 г., IV г.о., а четвъртият в противоречие с решение № 108/16.06.2011 г. по гр.д. № 1814/2009 г., IVг.о. и решение № 762/20.07.2011 г. на ВКС по гр.д. № 1371/2009 г.,
В срока по чл. 287, ал. 1 ГПК не е постъпил писмен отговор от насрещната страна по касация – МБАЛ „Акта Медика“ ООД.
Върховният касационен съд, състав на ІV г.о., за да се произнесе по допустимостта на касационното обжалване, взе предвид следното:
Касационната жалба е подаденa в срока по чл. 283 ГПК, от надлежна страна с правен интерес да обжалва атакуваното решение, срещу въззивно решение, което съгласно чл. 280, ал. 3, т. 1 ГПК е с допустим предмет на касационно обжалване, поради което е процесуално допустима.
Апелативен съд – Велико Търново, действащ в правомощията на въззивна инстанция по чл. 269 и сл. ГПК, е потвърдил първоинстанционното решение на Окръжен съд – Габрово, с което са отхвърлени предявените от М. Ц. Ц., А. А. Д. и Т. В. Н. против МБАЛ „Акта Медика“ ООД субективно съединени осъдителни искове с правно основание чл. 49 ЗЗД, предявени частично всеки за сумата от по 50 000 лв., от сума в размер на по 150 000 лв.,представляващи обезщетение на претърпените неимуществени вреди. Ищците са заявили, че при извършването на оперативна интервенция на тяхната сродница М. А. Н. /майка на първите двама ищци и дъщеря на третата ищца/ в лечебното заведение, стопанисвано от ответника, са допуснати нарушения на установените нормативни правила и добри медицински практики. Навели са твърдения, че при операция на 04.11.2018 г. е допусната грешка, изразяваща се в непрофесионално извършена манипулация, в резултат на което се е получило пробойна /разкъсване/ на хранопровода, както и перфорация на стомаха, вследствие на което е отворен път от външната среда към средностението и е предизвикана инфекция,а при операциите на 25.11.2018 г. и 26.11.2018 г. са допуснати грешки – неустановен пробив на хранопровода и неустановяване разкъсване на стомаха.
За да се произнесе, съдът е съобразил данните от събраните писмени доказателства, приетите заключения по комплексните съдебно-медицински експертизи пред първа и възззивна инстанция, както и възраженията и доводите на страните. Съдът е приел, че по делото не се установява да е налице лекарска грешка или поведение на провелите лечението на Н. лекари, ангажирани по трудово правоотношение с ответника МБАЛ „Акта Медика“ ООД, в противоречие с утвърдените в медицинската наука и практика методи и технологии и с медицинските стандарти по „хирургия“. Конкретните установени обстоятелства са: на 03.11.2015 г. М. А. Н. е постъпила в МБАЛ „Акта Медика“ ООД за лечение с оплаквания тежест в горната част на корема, затруднено преглъщане и анемичен синдром; поставена е диагноза хиатус-херния; на 04.11.2015 г. Н. била оперирана- извършена е задна круроафия и фундопликация по Нисен с отбелязване, че интервенцията е преминала без усложнения; на 07.11.2015 г. пациентката е изписана; впоследствие на 24.11.2015 г. постъпила за втори път в лечебното заведение МБАЛ „Акта Медика“ ООД с оплаквания, че от две седмици е с невъзможност за хранене, с безапетитие,като е посочила , че може да преглъща течна и твърда храна; последователно на 25.11.2015 г. и на 26.11.2015 г. били извършени лапаротомия с ревизия на коремната кухина, лаваш, дренаж и релапароторакофренотомия шев на хранопровода, дупликатура на стомашното дъно по Н., катетър йеюностома и три дрена; на 27.11.2015 г. Н. била изписана в тежко увредено състояние и била преведена в УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“ – София по спешност с диагноза състояние след операция по повод хиатална херния, перфорация на хранопровода, субфебричен абсцес; в резултат на тежкото си здравословно състояние пациентката получила септичен шок и на 09.12.2015 г. починала. И двете групи експерти по приетите медицински експертизи сочат като причина за смъртта общата гнойна инфекция на организма, довела до полиорганна недостатъчност. Изрично е посочено, че наличието на гнойните колекции, идентифицирано на 25.11.2015 г. от лекарите в ответното здравно заведение, е поставило началото на причинно-следствената верига, която води до неблагоприятния изход, но не може да се твърди обективно, че е резултат от неправилни или небрежни действия по време на интервенцията. Прието е, че не се установява противоправно поведение на лекуващите лекари. Не се установява и причинна връзка между поведението им и настъпилия летален край на пациентката. Заключението на вещите лица и по двете съдебно-медицински експертизи, както и дадените отговори при разпит в открити съдебни заседания, обуславят приемането на извода от съда, че служителите на ответника „Акта Медика“ ООД не са извършили нарушения на разпоредбите на чл. 79, 80, 81,86, 88 и 89 от Закона за здравето, както и на Наредба № 21/28.06.2004 г. за утвърждаване на медицинския стандарт „Ортопедия и травматология“, поради което поведението на лекарския екип е съобразено с всички нормативни изисквания за съответния медицински стандарт. Съдът е посочил, че не се установява при проведеното лечение в ответното лечебно заведение да е получена перфорация на хранопровода и стомаха на М. А. Н.. Напротив от заключенията на експертите се установява, че най-вероятно перфорацията е настъпила скоро преди смъртта на пациентката. Не е установена и вина на лекарите, като елемент от фактическия състав. Съдът е изложил собствени мотивирани съображения относно основателността на заявените претенции и като е намерил , че не се установяват всички елементи от фактическия състав на гаранционно-обезпечителната отговорност за непозволено увреждане е приел, че исковете са неоснователни и недоказани.
Допускането на касационно обжалване предпоставя произнасяне на въззивния съд по материално-правен или процесуално-правен въпрос от значение за изхода по конкретното дело, разрешаването на който е обусловило правните му изводи, постановени в основата на обжалвания съдебен акт и по отношение на който да е налице някое от допълнителните основания по чл. 280, ал. 1 ГПК.
Не са налице основания за допускане на касационно обжалване по подадената жалба и формулираните въпроси. Нито един от поставените въпроси не отговаря на изискванията за общо основание, поради което е безпредметно изследването на наличието на претендираните специални основания. По отношение на формулираните материално-правни въпроси под номер 1 и 2 следва да се посочи, че предмет на доказване при предявените искове за обезщетение на претърпените неимуществени вреди са елементите от фактическия състав на чл. 45 вр. чл. 49 ЗЗД. Доводът, че по делото не е доказано теоретично и практическо владеене на оперативните техники, намерило отражение в поставения първия въпрос от изложението, представлява фактическо твърдение, което не е конкретизирано по делото, съответно не е попаднало в предмета на доказване и по отношение на това обстоятелство не е разпределяна доказателствена тежест. Освен това така поставен въпросът може да се свърже с професионалната квалификация и способностите на конкретните лекари, извършили интервенцията, а такива данни досега изобщо не се разглеждани. Следователно поставеният въпрос не може да се отнесе към конкретен извод на въззивния съд,поради което не може да послужи като основание за допускане на касационно обжалване. Втората част от първия въпрос представлява общотеоретично и фактическо питане. Съдът подробно и обосновано е изследвал всички данни относно извършеното лечение на пациентката. Взел е предвид и становищата на експертите, дадени при разпит в открито съдебно заседание. Съобразил е, че извършената планова интервенция на М. А. Н. представлява специфична, тежка операция и крие типичен „оперативен риск“, като след всяка такава процедура са възможни усложнения и те невинаги могат да бъдат ясно и точно предвидени. Съобразил е, че липсват данни за предприети неправилни действия от страна на лекарите, напротив подробно е анализирал предприетите действия и е приел, че те са били необходими и навременни. От факта на увреждането, не може да се направи извод за наличие на увреждащо действие и вина на лекуващите лекари. Въпросът относно статистически неблагоприятните развития при оказването на медицинската помощ не може да послужи като основание за допускане на касационно обжалване, защото въобще не е бил предмет на разглеждане от въззивния съд. Решението не е постановено при съобразяване на статистически данни, напротив преценени са конкретните установени факти, осъществили се в конкретния случай. Както вече беше посочено, решението е постановено при извода, че липсват каквито и да било обективни данни относно допуснати нарушения на медицинския стандарт от страна на лекуващите лекари, изследвани са и обстоятелствата относно наличния оперативен риск от извършената интервенция. Поставеното питане не установява конкретно медицинско действие като причина за появилото се постоперативно усложнение,поради което липсва противоправно поведение като елемент от фактическия състав на отговорността по чл. 49 ЗЗД ,поради което не е налице причинно-следствена връзка между поведението на лекарите и настъпилото фатално увреждане. Крайният извод не може да обуслови еднопосочна причина за увреждането. Именно поради това съдът е изследвал обстоятелства относно причинния процес на смъртта. Съобразил е, че липсват доказателства, които да установяват, че настъпилата инфекция в организма на пациентката е вследствие на действие или бездействие на лекуващите лекари.
По процесуалните въпроси, следва да се посочи, че при постановяване на въззивното решение съдът е анализирал всички събрани доказателства. Решението му е базирано както на фактите, обективирани в приложените писмени доказателства, така и на заключенията на вещите лица по изслушаните медицински експертизи. Несъгласието с крайните изводи на съда, предвид наведените твърдения, че злощастното увреждане на здравето на пациентката, довело и до настъпилата смърт, е предизвикано от лекарска грешка и немарливост при лечението ? в ответното лекарско заведение, не може да послужи като основание за допускане на касационно обжалване, тъй като е въпрос по същество и въззивният съд се е произнесъл обосновано. Не става ясно кои доказателства въззивната инстанция не е взела предвид и не е анализирала. Напротив, цялата доказателствена съвкупност е обсъдена във връзка и предвид възраженията и доводите на страните. Четвъртият формулиран въпрос не е обусловил решаващите изводи на въззивния съд, тъй като изслушаните по делото съдебно-медицински експертизи не са вариативни. В заключението на експертите, прието от първата инстанция се сочи, че смъртта на М. А. Н. се дължи на обща гнойна инфекция на организма /сепсис/, довела до полиорганна недостатъчност, която е непосредствен механизъм за настъпване на смъртта, като съществува пряка причинна връзка между перфорацията на стомаха и настъпването на смъртта. Посочено е и че възпалителното усложнение – развитие на субфреничен абсцес – оформяне на гнойно огнище под диафрагмата може да възникне по различни причини, които се включват в т.н. „оперативен риск“. Както в изготвеното заключение, така и разпита в съдебно заседание, вещите лица поддържат, че лечението на пациентката в МБАЛ „Акта Медика“ е извършено при спазени изисквания за диагностика и лечението й. В приетата пред въззивната инстанция експертиза са изследвани причините за перфорация на стомаха на М. А. Н. и начините за установяването ?. Отново е отговорено на въпроса относно причината за смъртта на пациентката, като е посочена следната причинно-следствена верига: перфорация на хранопровода и стомаха-гнойно възпаление в средностението и корема-сепсис – полиорганна недостатъчност – сърдечна и дихателна недостатъчност – смърт. И тези експерти категорично са заявили и са поддържали при разпит в съдебно заседание, че причинно-следствената връзка е с начало оперативните интервенции, но не може да се посочат като причина неправилни медицински действия, довели до нея. Липсва каквато и да било вероятност в изготвените заключения на вещите лица по отношение на правилността и адекватността на възприетото от медиците лечение. Установена е причината за смъртта на пациентката, но не са установени нарушения на медицинския стандарт от страна на лекуващите лекари, поради което не може да са вмени отговорност на възложителя на работата.
По изложените съображения Върховният касационен съд, състав на ІV г.о.
О П Р Е Д Е Л И :
НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на въззивно решение № 110/08.06.2018 г., постановено по възз.гр. д. № 336/2017 г. по описа на Апелативен съд – Велико Търново.
Определението е окончателно.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: